2019年2月5日，桑植县发生一起死亡3人的较大安全事故（以下简称“2﹒5事故”）。参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），3月14日，张家界市人民政府成立了“2·5”事故调查组，组织开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、调阅资料、问询笔录等方式，对事故起因、事故性质、相关单位履责情况进行了调查取证，现将相关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故基本情况

2019年2月5日上午8点左右，桑植县上洞街乡卧云界村姑娘塔组发生一起较大安全事故，造成3人死亡，直接经济损失6万元。

（二）事故经过

2019年2月4日晚，死者印兴军带着儿子印思涵、女儿印千惠在哥哥印兴东家过年，在吃年夜饭的过程中，印兴军有饮酒行为。饭后，印兴军、印思涵、印千惠三人均在印兴冬家一间房内休息。2月5日早上8点左右，死者的哥哥印兴东叫死者印兴军、印思涵、印千惠三人起床洗漱吃饭，发现窗户缝中有浓烟冒出，随后把门踢开，看见房内烤火盆中的无烟煤正在燃烧，烤火被正被点燃，三人躺在床上没有反应，已无生命迹象。

（三）死者信息情况

印兴军，男，42岁，身份证号码：430922197811299696，桑植县上洞街乡卧云界村姑娘塔组。

印思涵，男，4岁，系印兴军之子，在潮州出生，未上户。

印千惠，女，1岁，系印兴军之女，在潮州出生，未上户。

（四）善后处理情况

事故发生后，卧云界村书记张世嘉立即给上洞街乡政府值班室打电话报告事故情况，随后上洞街乡书记刘远忠带领相关人员赶赴事故现场，同时给桑植县委办、政府办、政法委、安委办进行了电话报告，在现场明确表示“有什么困难找政府，一定要处理好死者后事，保持社会稳定”。乡、村两级及时组织开展了善后工作，指定专人负责死者后事，发动群众给死者捐款，总共筹集到三万四千元左右。据了解，丧事总共花费四万余元，缺口资金已由上洞街乡人民政府承担。死者印兴军、印思涵、印千惠于2月7日上午安葬，没有出现负面舆论。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

经调查， 2019年2月4日晚印兴军席间饮酒后带儿子印思涵、女儿印千惠在印兴东家休息，因当日天气寒冷，在屋内烧无烟煤取暖，临睡前未将取暖炭盆移出屋外，所住小屋相对封闭，通风不畅，致使印兴军、印思涵、印千惠三人一氧化碳中毒窒息身亡。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起因村民安全防范意识薄弱，造成的一起较大一氧化碳中毒意外事故。

三、相关单位履职情况

（一）桑植县人民政府

2018年11月29日，桑植县政府召开了全县今冬明春火灾防控部署会，传达了上级有关精神，部署了工作，明确了要求，下发了《桑植县今冬明春火灾防控工作方案》（桑安办〔2018〕40号）。 12月3日，桑植县政府召开第46次常务会议，听取了县安委办关于危险化学品安全生产工作情况汇报，就全县危险化学品安全生产工作进行了安排部署。12月11日，省、市两级政府先后召开了加强非洲猪瘟防控工作和应对雨雪冰冻天气灾害电视电话会议，会后，县政府立即召开会议对两项工作进行具体安排部署，要求全县要积极应对雨雪冰冻天气灾害，确保群众生产生活安全。12月27日，县政府紧急召开应对雨雪冰冻天气工作部署会，部署岁末年初应对雨雪冰冻天气和安全生产工作。2019年1月9日，县政府在全国全省电视电话会议后提出了6点要求，对抓好预防小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动进行了强调。1月25日，县安委办下发了《关于切实做好春节前后安全防范工作的紧急通知》（桑安办〔2019〕7号），就预防“小火亡人和一氧化碳中毒”作了专题部署，提出了工作要求。2月1日，县政府第49次常务会议，学习传达了习近平总书记关于安全生产的“十大论述”，听取了县安委办关于春节前后全县安全生产工作的汇报，就春节前后全县安全生产工作进行了再次动员部署；2月3日，在收到省安委会下发了的《关于做好冬春季节取暖安全工作的紧急通知》和《关于2018年以来亡人火灾事故情况的通报》后，县政府领导作出批示，要求高度重视冬春季节取暖安全，全面开展隐患排查治理，集中开展宣传教育，严格落实工作责任，由县安委办督促相关工作落实。

事故发生后，省安委办、省应急厅下发《突发事件信息领导批示（第9期）》，县政府立即进行了传达贯彻。县委县政府要求县安委办、县应急办妥善处置并做好信息报送工作。2月7日，完成善后处理工作后，县政府要求全面加强春节期间安全生产大检查，强化安全知识宣传教育，做好应急值守和信息报送工作。2月18日，县安委办下发了《关于进一步加强小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动的紧急通知》（桑安办〔2019〕13号）。

（二）上洞街乡人民政府

经调查，在事故发生前，上洞街乡人民政府按上级党委政府要求，对春节前后安全生产工作作了研究部署，2018年12月28日，下发了《关于认真落实国家和省关于当前安全生产工作指示精神进一步做好全乡今冬明春低温雨雪冰冻灾害天气防范工作的通知》（上政发〔2018〕88号）。12月29日，召开了上洞街乡应对低温和雨雪天气冰冻灾害工作部署会，全体乡村干部参加。2019年1月26日，下发了关于印发《上洞街乡关于全面开展预防小火亡人一氧化碳中毒专项治理工作方案》的通知（上政发〔2019〕5号）。1月28日召开班子会议，要求做好雨雪冰冻天气防范、春运、重点行业领域安全生产工作，全面开展预防小火亡人，一氧化碳中毒专项整治行动，强化应急值守信息报送，确保“两会”期间安全稳定。事故发生后，于2月12日召开了全体乡村干部会议，通报了“2.5”事故的处理情况，成立了预防一氧化碳中毒事故工作领导小组，进一步加强预防一氧化碳中毒专项整治工作落实。2月18日召开班子专题会议，学习贯彻县安委办《关于进一步加强小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动的紧急通知》（桑安办〔2019〕13号）精神。2月26日，在全乡经济工作会议上再次对预防小火亡人、一氧化碳中毒工作做了部署安排。2月28日，在全乡党员冬春训培训会上，给全体党员发放了预防小火亡人、一氧化碳中毒宣传单，要求会后在左邻右坊进行宣传。

（三）上洞街乡卧云界村

经调查，事故发生前，上洞街乡卧云界村村支两委学习了县安委办下发的《关于切实做好春节前后安全防范工作的紧急通知》（桑安办〔2019〕7号）、《关于认真落实国家和省关于当前安全生产工作指示精神进一步做好全乡今冬明春低温雨雪冰冻灾害天气防范工作的通知》（上政发〔2018〕88号）、《上洞街乡关于全面开展预防小火亡人一氧化碳中毒专项治理工作方案》的通知（上政发〔2019〕5号）文件精神。成立了工作小组，由村主任牵头、各组长参与到各家各户进行宣传，通过广播的形式告知群众如何预防一氧化碳中毒。事故发生后，村支两委立即召开党员大会，进行了部署，要求每个党员继续深入到每家每户进行预防小火亡人、一氧化碳中毒知识宣传。

四、工作建议

桑植县“2.5”较大一氧化碳中毒事故发生在春节假日期间，教训十分惨痛。为认真汲取教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

（一）提高认识，压实责任。切实增强对非生产领域安全事故的认识，坚决杜绝麻痹大意思想，进一步明确和落实安全工作责任，全面落实中央关于实行地方党政领导干部安全生产责任制的规定，做到非生产领域安全工作与安全生产工作同部署、同安排。扎实做好相关防范工作，坚决杜绝各类事故发生。

（二）加大宣传教育力度，广泛普及安全知识。充分利用各种媒体，采取多种形式，结合事故教训，开展取暖防范和应对知识的宣传普及，切实增强群众的自救、互救和防范能力，做到宣传到户、人人皆知。

（三）全面开展安全大排查，消除隐患。要按照“零容忍、全覆盖、无死角”的要求，对居民小区、出租屋、建筑工地、学校、医院、福利院、敬老院、宾馆酒店、洗浴场所、网吧等人员集中的重点部位、重点场所，特别对农村孤寡老人、五保户、留守儿童、城乡流动人员等特殊人群住户开展用电、用气的安全大检查、大排查，对检查出的风险隐患要督促责任单位立即组织整改，确保万无一失。各行业主管部门要严格履行监管责任，对不符合安全标准的燃煤燃气及取暖器具，要坚决禁止其销售和使用。对不符合条件的设施要立即予以更换，不能整改的要立即停止使用；对不符合安全取暖条件的出租房，要责令停止出租，对不具备安全生产条件、非法经营的，要坚决依法取缔。