2019年2月16日，慈利县发生一起死亡3人的较大安全事故（以下简称“2·16事故”）。参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），3月14日，张家界市人民政府成立了“2·16”事故调查组，组织开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、调阅资料、问询笔录等方式，对事故起因、事故性质、相关单位履责情况进行了调查取证，现将相关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故基本情况

2019年2月16日上午8点30分左右，慈利县东岳观镇道人山村发生一起较大安全事故，造成3人死亡，直接经济损失8万元。

（二）事故经过

2019年2月16上午8点30分左右，慈利县东岳观镇道人山村发现村民林乾文家中3名村民死亡。2月15日，林乾文家中赈酒，邀请朋友卓德福(东岳观镇村民)、姑夫万民建（东岳观镇村民）帮忙。因冰冻天气，造成当地全线停电，赈酒现场使用了发电机发电。当晚3人睡在发电机还在发电的房间内，门窗紧闭。2月16日早上死者林乾文的妻子叫死者林乾文起床做饭，发现没有回应后，走进房间一看，看见躺在床上的3人均已死亡。

（三）死者信息情况

林乾文，男，53岁，身份证号码：430821196609134838，东岳观镇道人山村4组人，属建档立卡贫困户，家中建档立卡贫困户4人，已于2016年脱贫。

卓德福，男，58岁，身份证号码： 430812196109134819，系死者林乾文的朋友，东岳观镇江西村9组人。

万民建，男，63岁，身份证号码：430821195611214816，死者林乾文的姑父，东岳观镇江西村6组人。

（四）善后处理情况

事故发生后，慈利县人民政府高度重视，迅速启动应急措施，积极开展事故调查及善后处置工作。因受当天冰冻天气影响，乡村公路结冰不能通车，慈利县政府领导带领县应急办、安监、公安等部门徒步赶赴现场处理善后事宜，迅速成立事故善后组，初查组，维稳组、舆情管控组，立即开展工作，查明事故原因，安抚家属情绪，并做好舆情管控工作。县公安局组织现场勘查和尸检，认定3人均因一氧化碳中毒死亡。事后，县、镇两级人民政府积极做好事故的善后处置工作。死者林乾文于2月17日安葬，万民建、卓德福分别于2月19和 2月20日安葬，家属情绪稳定，没有负面影响。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

经调查，2019年2月15日，东岳观镇道人山村林乾文家中赈酒，邀请朋友卓德福、姑夫万民建帮忙下厨，因冰冻天气，造成当地全线停电，赈酒现场使用了发电机，由于死者林乾文、卓德福、万民建当天凌晨两点半左右睡觉时，未将密闭房间中处于工作状态的发电机关闭，造成3人均因一氧化碳中毒死亡。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起因村民安全防范意识薄弱，造成的一起较大一氧化碳中毒意外事故。

三、相关单位履职情况

（一）慈利县人民政府

2018年12月11日，第37次县委常委会上，对全县的安全生产工作进行了安排和部署强调，强调要重点抓好车站码头、易燃易爆场所的消防安全，开展专项整治行动，预防城乡家庭火灾，严防小火亡人事故。2019年1月7日，县政府第55次常务会，听取了慈利县今冬明春消防工作情况汇报，集中学习了《湖南省农村消防安全管理若干规定》，并提出了工作意见。1月8日，县安委办下发了《慈利县安全生产委员会办公室关于组织开展“防事故保安全”集中宣传的通知》（慈安办〔2019〕1号）。1月16日，市安委办下发了《关于切实做好2019年“春节”、“两会”期间安全防范工作的通知》后，县安委办制定印发了《开展预防一氧化碳中毒和火灾专项治理工作方案》（慈安办〔2019〕2号），明确了工作责任，工作步骤、工作要求。事故发生后，慈利县人民政府立即带领县安监局、公安、县应急办主要负责人赶赴东岳观镇人民政府。同时安排公安、安监和东岳观镇负责人立即赶赴事故现场，处置善后、核查事故基本情况。在到达东岳观镇后，立即主持召开紧急会议，县政府领导做出批示，要求迅速成立事故善后组、事故初查组、维稳组、舆情管控组，并要求相关部门立即开展工作，迅速查明事故原因，安抚家属情绪，确保死者入土为安，做好舆情管控工作，确保稳定大局。2月18日，县安委办印发了《关于进一步加强预防小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动的紧急通知》（慈安办〔2019〕6号），对预防小火亡人、一氧化碳中毒工作再次进行了安排和部署。

（二）东岳观镇人民政府

经调查， 2018年11月29日，东岳观镇人民政府召开了镇村干部大会，在会上就安全生产工作进行了强调和安排。2018年12月26日，东岳观镇人民政府对岁末年初安全生产工作制定了方案，下发了《东岳观镇人民政府关于切实做好岁末年初安全生产工作的通知》（东政发〔2018〕65号），2019年1月7日，召开了机关干部会议，会上传达学习了陈飞副省长的批示精神和1月3日永州一氧化碳中毒的事故情况，要求搞好宣传，预防一氧化碳中毒，让老百姓提高认识。1月14日，召开机关干部周例会，提到了要去学校、供电所等地进行现场检查。2019年1月21日，下发了关于印发《东岳观镇开展预防一氧化碳中毒和火灾事故专项治理工作方案》的通知（东政发〔2019〕5号），镇人民政府对贯彻落实情况进行了督查。据统计，2018年11月至事故发生前，镇党委、政府先后7次研究部署全镇的安全生产工作。事故发生后，经协调，由死者林乾文的妻子拿3万元给卓德福、万民建两位死者，镇政府给卓德福、万民建两位死者每人0.5万元的民政救助，村里给卓德福、万民建两位死者每人0.5万元困难补助。3月19日，东岳观镇人民政府去村里和死者家属家中进行慰问和回访，截止目前，死者家属情绪稳定，对政府的调查处理没有意见，没有发生不稳定因素。

（三）东岳观镇道人山村

经调查，事故发生前，东岳观镇道人山村在收到上级部门关于做好岁末年初，预防一氧化碳、小火亡人和组织“防事故保安全”集中宣传活动的文件通知后，村干部能及时开会研究，召集村组党员、群众代表部署相关工作。并于2月1日至7日，通过宣传车在各村组对道路交通、用电、烤火、森林防火、一氧化碳中毒等进行了安全知识宣传。事故发生后，立即将事故情况上报上级部门并赶赴事故现场协助处理善后工作。

四、工作建议

慈利县“2.16”较大一氧化碳中毒事故发生在春节假日期间，教训十分惨痛。为认真吸取教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

（一）提高认识，压实责任。切实增强对非生产领域安全事故的认识，坚决杜绝麻痹大意思想，进一步明确和落实安全工作责任，全面落实中央关于实行地方党政领导干部安全生产责任制的规定，做到非生产领域安全工作与安全生产工作同部署、同安排。扎实做好相关防范工作，坚决杜绝各类事故发生。

（二）加大宣传教育力度，广泛普及安全知识。充分利用各种媒体，采取多种形式，结合事故教训，开展取暖防范和应对知识的宣传普及，切实增强群众的自救、互救和防范能力，做到宣传到户、人人皆知。

（三）全面开展安全大排查，消除隐患。要按照“零容忍、全覆盖、无死角”的要求，对居民小区、出租屋、建筑工地、学校、医院、福利院、敬老院、宾馆酒店、洗浴场所、网吧等人员集中的重点部位、重点场所，特别对农村孤寡老人、五保户、留守儿童、城乡流动人员等特殊人群住户开展用电、用气的安全大检查、大排查，对检查出的风险隐患要督促责任单位立即组织整改，确保万无一失。各行业主管部门要严格履行监管责任，对不符合安全标准的燃煤燃气及取暖器具，要坚决禁止其销售和使用。对不符合条件的设施要立即予以更换，不能整改的要立即停止使用；对不符合安全取暖条件的出租房，要责令停止出租，对不具备安全生产条件、非法经营的，要坚决依法取缔。