2015 年11 月29 日17 时40 分许，位于滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒事故，造成10 人死亡，7 人受伤，直接经济损失990.7 万元。

一、事故发生经过

富凯公司煤气管道2015年5月23日投入使用后，运行基本正常。11月20日，富凯公司转炉（1#炼钢）停产后，15吨燃气锅炉继续运行，所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉（2#炼钢）供给。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。11月29日17时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由事故发生区域的通道离开。17时15分开始，事故发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17 时40分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经北侧9 通道的9 名企业员工（含2 名广富集团优特钢车间员工），以及优特钢车间水处理操作室正在值班的1名企业员工中毒死亡，广富集团技术中心大楼一层化验室内6名质检员、化验室西门外1 名物料管理员中毒受伤。事故共造成10 人死亡，7 人受伤。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

1#排水器存在安全缺陷，未按规定设置水封检查管头，不能检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封上部形成密闭空间。煤气输送工艺存在安全缺陷，转炉煤气直接供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，排水器桶体腔和落水11 管、溢流管内的水伴随煤气管网的压力波动呈现波动性摆动，煤气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至有效水封水位持续下降，水封被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故发生当晚，事故现场大雾天气、能见度低、气压低、风速低、地势低，导致煤气泄漏后在下风向大量扩散积聚，造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位正在上班的企业职工中毒伤亡。

2.煤气泄漏原因分析

1#排水器为单室结构、碳钢材质，有效水封高度 1360 毫米，存在以下主要安全缺陷：一是没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）设置水封检查管头，不能检查排水器的水封水位。二是顶部设置的放散管（DN50 毫米，管口高 4 米，用于排放排水器内可能溢出的煤气）阀门平时处于关闭状态，溢流管（DN80毫米）入口插入水封底部，自动补水管（未连接自动补水装置）阀门关闭，在排水器注满水后，桶体腔内水封上部与外界大气隔绝，形成了密闭空间，当排水器内水位下降时，人工补水或者冷凝水的自然补充均不能起到补水的作用。该排水器投用以来，一直没有检查水封水位，没有进行人工补水，也没有进行检维修和清污。

富凯公司15吨燃气锅炉所用煤气由其转炉或广富集团炼钢二厂转炉直接供给、煤气柜间歇补充的输送工艺，存在着转炉煤气未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动（受冶炼周期影响，约30分钟左右波动一次）的安全缺陷。1#排水器位置煤气管网的正常运行压力为 4000Pa 左右，压力波动值约为最小3000 Pa、最大 6000Pa，煤气管道运行过程中无超压现象。另外，转炉煤气采用湿法除尘、含有较多水分，5月23日煤气管道投用后，锅炉所用煤气由富凯公司转炉供给，1#排水器处于管道流向始端，接收的冷凝水量较多。

由于煤气管网压力的频繁波动以及排水器内水的波动性摆动，在接近临界状态时，当一定数量的气泡上浮到桶体腔上部的密闭空间后，气体压力增大、体积膨胀，将使部分气体伴随水位的升降进入落水管和溢流管内，与往返流动的水产生气液混流，形成的气液混合物使落水管和溢流管内水封密度减小，更多气泡容易穿过落水管进入桶体腔内，部分气液混合物涌出溢流管口，经过数次压力平衡后，排水器桶体腔、落水管和溢流管内的有效水封水位不够，不能有效封堵气体，直至被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。

（二）间接原因

1.广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、不落实，安全生产主体责任落实不到位。

（1）煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具

备相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审批手续，致使煤气管道建成投用后存在着转炉煤气未经煤气柜混匀加压、煤气管网压力波动，煤气输送主管管底距地面净空高度不够，排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计并制作，存在重大安全缺陷等。

（2）安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人，但其安全生产工作由广富集团统一管理，安全生产管理机构及人员配备不符合安全生产法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区域，明确安全责任，对进厂外来煤气管道施工队伍也没有按照有关规定进行安全培训。

（3）安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项安全检查没有落实到位，2015 年11 月份没有开展专项安全检查。日常巡检没有相应的标准规定，未将排水器内水位变化列入巡检内容，未能发现1 号排水器内水位下降的问题和隐患，没有及时补水，致使水封最终被击穿。

（4）安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）规定，在煤气危险区（如风机房和煤气发生设施附近）的关键部位设置警示标志和一氧化碳监测装置，提醒注意煤气泄漏，未对一氧化碳浓度定期测定；没有在排水器上设检查管头，未对水封液位定期检查。另外，煤气管道内煤气温度、压力和流量等参数的监测检验装置设施不健全，附属排灰阀组阀门、V 性水封等部位的防冻保温措施不完善。

2.邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规设计施工煤气管道及其附属设施。负责煤气管道施工安装的李玉良施工队没有管道工程设计和施工资质，伪造山东福源设备安装有限公司公章、财务专用章、合同专用章和法定代表人印章，冒用山东福源设备安装有限公司资质承揽煤气管道工程，自行设计煤气管道和排水器等施工草图进行安装，工程设计和施工存在严重缺陷。

（三）事故性质

经调查认定，滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11•29”重大煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。