一、事故经过
2008年11月17日0:10分左右，一硫磺双塔岗位电话反映含硫污水罐液位上升较快，0:20分左右调度通知三常岗位人员将北水南调的一、二加氢的部分含硫污水改至二油品5000M3大罐。3:10分左右，加氢精制一加氢含硫污水送不出去，3:45分左右三常岗位人员发现含硫污水泄漏，4:00三常岗位人员向调度汇报北区含硫污水发生泄漏，并组织人员进行处理。加氢精制停止向含硫污水管线送水，一硫磺装置关闭北区含硫污水进入一硫磺装置的阀门，有关阀门关闭后污水停止泄漏。期间二净化污水回用岗位多次反映气味大，导致三名职工发生吸入反应。
二、事故原因
1、3月17日，由北区往南区输送的含硫污水为一、二加氢的高分含硫污水，一加氢高分含硫污水阀前压力为3.8MPa，二加氢高分含硫污水阀前压力7.0MPa，自压进入含硫污水管网，由于接收一、二加氢含硫污水的一硫磺车间和三常减压车间阀门开度不够大，造成北区含硫污水南调线严重超压，这是导致孔板法兰泄漏的直接原因。
2、3月16日17时，加氢精制的脱蜡装置开工正常，加氢精制外排含硫污水量有所增加。
3、三常减压装置四单塔停工，全厂污水汽提处理装置处于高负荷运行，第三焦化装置生焦由24小时改为20小时，增大了北区含硫污水的量，由于近期气温下降和社区供暖的影响，污水汽提装置蒸汽压力不稳，影响了其高负荷稳定运行，造成一硫磺和二油品含硫污水储罐液位均处在高位运行，给含硫污水平衡造成了极大困难。
4、北区含硫污水南调线孔板的法兰发生泄漏，第三常减压车间岗位人员发现和处理的同时，没有在第一时间汇报调度，也没有及时通知下风向岗位人员采取防护措施或转移，导致下游人员发生硫化氢吸入反应。
5、含硫污水管网管理不够规范，个别单位只考虑自己污水大罐液位，阀门开关存在不到位现象。
三、事故教训及防范措施
1、一、二加氢高分高压含硫污水直接进含硫污水管网系统，存在较大风险，一旦管网不畅，必然造成整个管网处于超压状态，应考虑改间接输送或增设含硫污水管网压力控制（报警）系统，降低含硫污水背压。
2、含硫污水等危险物料发生泄漏后，相关单位应在进行应急处理的同时，第一时间汇报调度，并做好人员的防护工作，通知下风向岗位人员作好防护和撤离。调度接到信息后，在组织生产处理的同时，同时通知周边下风向相关单位做好防护和撤离工作。
3、完善含硫污水的管理程序，污水的调配严格执行调度指令，相关阀门的开度要到位。
4、增上（完善）含硫污水南调计量设施，保证有关人员及时监控北水南调污水流量。
5、尽快为相关岗位增配呼吸防护器材。全厂各单位要进一步完善事故应急预案并组织好演练工作，近期各单位重点组织对有毒有害物质泄漏处理的演练工作。