2008年6月22日，一油品车间在液化气罐区更换阀门过程中，发生液化气互串和大量泄漏的未遂爆炸事故。为促使基层单位深刻吸取教训，避免类似事故险情重复出现，防止重大事故的发生，现将一油品液化气泄漏未遂爆炸事故通报如下：
一、事故经过
在6月份南区装置大检修之际，一油品车间计划对液化气罐区开关不灵活和内漏阀门进行更换，并对液－6＃线、105＃、134＃线等进行水置换处理。
2008年6月22日上午8时30左右分，车间设备员石××、工艺员张××、液化气罐区大班长朱××、施工现场监护人李×以及当班操作人员，对准备更换的514～516＃罐的3只DN50的105＃线阀门进行了确认，对514～516＃罐的紧急切断阀和罐根手动总阀以及相关罐的液－7、液－11阀门进行了关闭确认，并向施工作业人员进行了作业交底。
8时50分，施工人员开始拆卸515＃罐105线阀门内侧的法兰螺栓，在部分松开螺栓后，有少量液化气从开口的法兰泄漏出来，很快就不再有泄漏，作业人员据此判断该罐的其他阀门（液－7、液－11、液－4）是严密的，于是便把螺栓彻底松开取出，在准备拆卸105线阀门外侧的法兰时，已经开口的法兰处突然有大量液化气喷了出来。
液化气泄漏发生后，车间立即启动车间液态烃泄漏事故预案：联系保卫部到各路口设置警戒，禁止过往车辆通行；汇报并联系厂调度将液化气罐区的所有生产作业全部停止；关闭了界区处液－11＃线和1379＃线生产线的交通阀；关闭了正在收油作业的508＃罐的罐根总阀，组织岗位关闭罐区其他储罐的罐根阀门和紧急切断阀，打开罐区喷淋，降低储罐压力。厂领导和安环部、调度部、机动部等有关部门也赶到现场指挥，事态得到了控制，避免了一起重大恶性爆炸事故的发生。
二、事故原因
直接原因：
液化气罐区液-7线上的阀门内漏、关闭不到位，是造成液化气互窜和泄漏的直接原因。
事后经过钳工检查发现，515＃罐的液－7线上的几只阀门在气动状态下关闭不严、阀门内漏，与闸板完全关闭差了5mm左右的行程。当105＃线阀门内侧的法兰螺栓松开时，因为部分液化气泄漏吸热，造成相邻阀门液－7阀门密封处有结冰现象，没有立即发生泄漏。施工人员准备拆卸外侧法兰时，管线震动，冰晶融化，造成液－7线内的收料的液化气互窜至已拆卸阀门泄漏喷出。
间接原因
1、《胜利炼油厂设备检修作业安全规定》确定的高风险作业制度执行不严格，没有采取盲板隔离的安全可靠措施，使正在收料的液化气通过内漏和关闭不严的阀门互窜。这是造成事故发生的主要原因。
2、阀门开关状态及其严密性的检查确认不彻底，检查手段不完善。在车间组织的作业前阀门关闭检查中，没有采取放空检查的有效方法，无法发现和确认阀门关闭的真实到位情况和严密情况。因而在系统管线同时进行生产物料输送的情况，必然造成液化气的大量泄漏。
3、生产和施工组织安排不周全。在阀门更换作业过程中，没有考虑到生产线互串造成的系统压力增大，没有联系厂调度将罐区的所有生产作业全部停止或暂时停止。边生产接收物料、边施工更换阀门，是造成液化气泄漏扩大的主要原因。
4、事故预想方案有缺陷。在制定事故预想方案时，没有考虑在阀门拆卸过程中，发生液化气大量泄漏的可能性和严重性，在拆卸阀门内外侧法兰的先后顺序和泄漏检查程序上，没有考虑发生液化气泄漏后的即时控制手段。这也是造成液化气泄漏扩大的原因之一。
三、事故教训和防范措施
1、各车间的领导、管理人员和班组岗位人员，应认真学习《运行装置设备维修作业安全管理规定》，在今后的检维修作业中，严格执行作业许可制度和规定的安全防范措施。
2、提高对罐区阀门内漏严重性的认识，加强对换阀作业的隔离安全管理，该加盲板的地方必须加盲板，以使其与其他系统彻底隔断。
3、加强作业前的联系沟通和计划安排，避免生产作业和维修作业交叉进行。能够将生产线改走的一定要联系改走，以降低整个罐区管线系统内的压力，防止其他阀门内漏影响换阀作业。
4、加强对高风险作业活动的预防管理，在高风险作业前，必须制定和评估处理、监护、施工等方案的安全可靠性，落实各项安全预防措施和应急处理措施后，才能发出作业指令。
5、在拆卸阀门时，要先拆卸阀门外侧的法兰，通过开关阀门检查其他相邻阀门的严密性，确认能够控制泄漏后再拆卸阀门内侧法兰。
6、在直接作业环节上，要瞪起眼睛，严格把关。作业前一定要进行危害辨识，制定详尽的作业方案，监护到位，切实抓好安全工作的落实。
7、作业过程的每一个步骤的确认，必须有专人负责，每一个作业步骤落实完毕后，在标准作业卡或其他作业材料上签字确认。