一、事故经过 2009年11月11日，某石化炼油部230万吨/年焦化装置正处于装置开工前水联运阶段。11日上午，车间技术员李某找到某建设公司天津石化项目部，要求安排人员将地下轻污油罐D-116（φ2 000 mm×7 000 mm，容积约24 m3）内存水抽出。项目部将此项任务分派给邳州众力建筑公司承担。上午10时30分左右，邳州众力建筑公司员工张某（男，44岁）等人来到现场，用绳索将潜水泵放到罐底进行抽水作业。与此同时，车间正在对吸收稳定、火炬系统及泵区进行氮气气密。气密过程中发现保压困难，初步判断系统存在漏点。 下午，张某、闫某（男，33岁）等4人来到现场继续作业。13时30分左右，因潜水泵抽不出水，张某自罐顶人孔沿斜梯进入罐内检查，下到罐底后摔倒在罐底。闫某随即进入罐内抢救，也倒在罐底。现场其他人员迅速呼救。救援人员赶到现场后将2人救出，经医生检查已死亡。
       二、原因分析
1、正处于气密过程的系统至污油罐管线上的阀门内漏，氮气进入污油罐内，形成窒息性环境。事故后分析，罐内气体中氧含量仅 3.81%（v）。作业人员没有办理相关作业票，没有采取相应防范措施，贸然进罐导致窒息事故 2、抢救人员缺乏应急救援知识，盲目施救，导致事故扩大。
        三、启示 进入受限空间作业前，要首先对受限空间内的含氧量和有毒有害气体进行检测分析，并配备个人安全防护设施，采取腰间系上安全绳，入口处专人监护，一旦发现问题将人员及时救出，严禁不了解具体情况擅自进入受限空间作业和急救。进入受限空间作业应严格执行"三不进入"原则。