根据事故现场气象条件和煤气温度、压力、泄漏量等相关参数，采用国家安科院区域定量风险评价软件( CASST-QRA)模拟计算，该起事故中煤气泄漏的死亡半径为 108米，重伤半径为 148米，轻伤半径为 174米，煤气从 1#排水器沿事故现场北侧通道向东南方向扩散，覆盖到距煤气泄漏点直线距离约 140多米的广富集团技术中心大楼 (见图 6)。

　　图 6煤气泄漏模拟扩散示意图

　　(二)间接原因

　　1.广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、不落实，安全生产主体责任落实不到位。

　　(1)煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审批手续，致使煤气管道建成投用后存在着转炉煤气未经煤气柜混匀加压、煤气管网压力波动，煤气输送主管管底距地面净空高度不够，排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计并制作，存在重大安全缺陷等。

　　(2)安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人，但其安全生产工作由广富集团统一管理，安全生产管理机构及人员配备不符合安全生产法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区域，明确安全责任，对进厂外来煤气管道施工队伍也没有按照有关规定进行安全培训。

　　(3)安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项安全检查没有落实到位， 2015年 11月份没有开展专项安全检查。日常巡检没有相应的标准规定，未将排水器内水位变化列入巡检

　　内容，未能发现 1号排水器内水位下降的问题和隐患，没有及时补水，致使水封最终被击穿。

　　(4)安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222)规定，在煤气危险区(如风机房和煤气发生设施附近)的关键部位设置警示标志和一氧化碳监测装置，提醒注意煤气泄漏，未对一氧化碳浓度定期测定;没有在排水器上设检查管头，未对水封液位定期检查。另外，煤气管道内煤气温度、压力和流量等参数的监测检验装置设施不健全，附属排灰阀组阀门、 V性水封等部位的防冻保温措施不完善。

　　2、邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规设计施工煤气管道及其附属设施。

　　负责煤气管道施工安装的李玉良施工队没有管道工程设计和施工资质，伪造山东福源设备安装有限公司公章、财务专用章、合同专用章和法定代表人印章，冒用山东福源设备安装有限公司资质承揽煤气管道工程，自行设计煤气管道和排水器等施工草图进行安装，工程设计和施工存在严重缺陷。

　　3.滨州市、邹平县安全监管和经信部门履行安全生产监督检查、行业安全管理职责不到位。

　　(1)邹平县安监局负责监督检查冶金、有色、建材、轻工、纺织、机械行业的安全生产工作。履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力;落实上级安排部署，特别是省、市安委会《全面开展安全生产大检查深化“打非治违”和专项整治工作方案》以及省、市安监局《关于开展企业外包工程安全生产专项执法检查的通知》不到位，开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力，未将事故发生段煤气管道外包工程列入检查范围。

　　(2)邹平县经信局负责工业和信息化行业的安全生产管理工作。贯彻落实上级安排部署不力，未按照邹平县委、县政府文件要求，正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未将工业和信息化行业安全生产管理职责分解到具体股室及工作人员。

　　(3)滨州市安监局负责监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件。贯彻落实上级安排部署不力，督促邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力。

　　4.地方党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位。

　　(1)邹平县青阳镇党委、政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

　　(2)邹平县党委、政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力;督促企业落实安全生产主体责任不到位，督促指导有关职能部门和青阳镇党委、政府落实安全监管责任不到位。

　　(3)滨州市政府督促指导邹平县党委、政府和有关职能部门履行安全生产属地管理和部门监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

　　(三)事故性质经调查认定，滨州市山东富凯不锈钢有限公司 “11•29”重大煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　(一)司法机关已采取措施人员

　　1.王新军，中共党员，广富集团副总经理，富凯公司法人代表、总经理。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。

　　2.刘青春，富凯公司转炉车间负责人，广富集团炼钢一厂厂

　　长。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。

　　1. 刘福生，富凯公司转炉车间专职安全员，广富集团炼钢一厂、炼钢二厂专职安全员。因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

　　2. 李玉良，事故发生段煤气管道工程施工队伍负责人。因涉嫌伪造公司印章罪和重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。

　　3. 王兵，中共党员，邹平县安监局工矿企业安全监管监察股股长(参公管理事业单位工作人员)，因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。

　　6.孟庆涛，邹平县安监局工矿企业安全监管监察股工作人

　　员，因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。(二)建议司法机关追究刑事责任人员

　　1. 焦念海，广富集团设备动力部部长。负责组织实施事故发生煤气管道建设工作，在未经正规设计单位设计的情况下，组织施工单位违规建设煤气管道及附属设施，导致煤气管道存在严重缺陷和重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

　　2. 刘兵阳，广富集团安全部部长。企业安全责任制不落实，安全管理制度不健全，安全培训和安全检查工作不力，每月炼钢车间专项安全检查落实不到位，事故当月没有开展专项安全检

　　查，对发生事故的煤气管道安全防护措施和日常巡检不到位，未及时发现煤气管道存在的重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

　　以上第(一)、第(二)项人员中属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位依照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条等规定，及时给予相应党纪处分。

　　(三)建议给予党纪、政纪处分人员

　　1.石绍军，中共党员，邹平县青阳镇安监站站长(行政机关任命的事业单位工作人员)，负责组织、协调、指导和监督青阳镇辖区内企业的安全生产工作。履行安全生产属地管理职责不力，贯彻落实上级安排部署不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其留党察看 1年、行政撤职处分。

　　2.释恒军，中共党员，邹平县安监局党组成员、副局长，分管工矿企业安全监管监察股。落实上级安排部署不到位，履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，督促指导分管股室开展辖

　　区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

　　3.王拥军，中共党员，邹平县安监局党组书记、局长，主持邹平县安监局全面工作。落实上级安排部署不到位，督促开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

　　4.成德前，中共党员，邹平县经济和信息化局党委书记、局长，负责抓信访、安全生产工作。贯彻落实上级安排部署不力，未正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未将工业和信息化行业安全生产管理职责分解落实到具体股室及人员。对邹平县经信局履行安全生产管理职责不力负有直接责任，对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产

　　领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

　　5.方振梅，中共党员，滨州市安监局工矿商贸科科长，负责监督检查冶金、有色、机械、建材等行业生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况。落实上级安排部署不力，督促邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

　　6.张安祥，中共党员，滨州市安监局党组成员、市安全生产监察支队支队长(副处级)，主持滨州市安全生产监察支队工作，负责全市性的安全生产大检查等工作。落实上级安排部署不力，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

　　7.李宁，中共党员，滨州市安监局党组成员、副局长，分管市安全生产监察支队、工矿商贸科等工作。督促工矿商贸科及邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，跟踪督

　　导市安全生产监察支队及邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

　　8.刘学俭，中共党员，滨州市安监局党组书记、局长，主持滨州市安监局全面工作。督促市安监局各部门邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

　　9.李明，中共党员，邹平县青阳镇党委委员、人武部长，分管安全生产工作。履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内企业安全生产工作组织领导不到位，督促企业落实主体责任不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

　　10.杨春，中共党员，邹平县青阳镇党委副书记、镇长，主

　　持青阳镇政府全面工作。履行安全生产属地管理职责不力，组织领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

　　11.张斌，中共党员，邹平县青阳镇党委书记，主持青阳镇党委全面工作。履行安全生产属地管理职责不力，贯彻落实上级安排部署不到位，对辖区内企业安全生产工作组织领导不到位;督促青阳镇政府和职能部门落实监管职责不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予其党内严重警告处分。

　　12.马兵，中共党员，邹平县政府副县长， 2014年 6月至 2015年 11月分管安全生产工作。在分管全县安全生产工作期间，督促企业落实安全生产主体责任不到位，督促指导邹平县安监局和青阳镇党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

　　13.王凯，中共党员，邹平县政府副县长、党组成员，分管工业经济、民营经济等工作。督促指导邹平县经济和信息化局落实工业和信息化行业安全生产管理责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

　　14.陈崇波，中共党员，邹平县委常委、副县长，负责县政府常务工作， 2015年 11月 3日起分管安全生产等工作。督促企业落实安全生产主体责任不到位，督促指导邹平县安监局和青阳镇党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

　　15.邹继刚，中共党员，邹平县委副书记、县长，主持邹平县政府全面工作。履行安全生产属地管理职责不到位;督促企业落实安全生产主体责任不到位，督促指导有关职能部门和青阳镇党委政府落实安全监管责任不到位。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其

　　行政记过处分。(四)问责及行政处罚建议

　　1.赵伟宏，中共党员，邹平经济技术开发区党工委书记(副厅级，试用期)，邹平县委书记。邹平县各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署不力，履行安全生产属地管理和监管职责不到位。按照 “党政同责、一岗双责 ”要求，赵伟宏同志负有领导责任。建议由滨州市委主要领导对其诫勉谈话。

　　2.王文禄，中共党员，滨州市副市长、市政府党组副书记，分管安全生产、工业经济等工作。滨州市督促指导邹平县委、县政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署不力，督促企业落实安全生产主体责任和部门监管责任不到位。作为分管安全生产、工业经济等工作的副市长，王文禄同志负有领导责任，建议由滨州市委主要领导对其诫勉谈话。

　　3.责成邹平县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查;滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

　　4.张广荣，中共党员，广富集团副总经理，分管安全生产工作;落实企业安全生产主体责任不力，企业安全生产管理混乱，管理制度不健全，安全防护措施不到位;对发生事故的煤气管道

　　工程存在的严重缺陷和重大安全隐患未采取有效措施及时发现和制止。对事故发生负有主要领导责任。责成滨州市安监局和邹平县安监局，按照《安全生产法》第九十三条的规定，撤销其与安全生产有关的资格。

　　5.张广富，中共党员，广富集团法人代表、总经理，主持广富集团全面工作，富凯公司实际控制人;落实企业安全生产主体责任不力;对发生事故的煤气管道工程未经正规设计和施工没有及时发现和制止。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十一条的规定，其终身不得担任冶金行业生产经营单位的主要负责人。责成滨州市安监局，依据《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入 60%的罚款。

　　6.张向海，中共党员，广富集团董事长，富凯公司实际控制人;落实企业安全生产主体责任不力，对事故发生负有重要领导责任。责成滨州市安监局，依据《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入 60%的罚款。

　　对以上广富集团相关负责人张广荣、张广富、张向海，建议待当地安监部门依法做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位依照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条等规定，及时给予相应党纪处分。

　　7.由省安监局按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对富凯公司处 150万元罚款。

　　五、事故防范措施建议

　　(一)牢固树立安全生产红线意识。各级党委、政府、负有安全生产监督管理职责的部门和广大企业，要以习近平总书记、李克强总理重要指示批示精神为指引，认真贯彻落实党的十八届五中全会和中央经济工作会议、中央城市工作会议和全国、全省安全生产工作会议精神，进一步强化安全发展理念和安全生产红线意识，坚定不移保障安全发展，狠抓安全生产责任制落实，强化“党政同责、一岗双责、失职追责”，坚持人民利益至上，坚持以人为本、以民为本，切实落实安全生产的企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任，狠抓改革创新、依法治理、基础建设、专项整治等重点工作，坚决堵塞各类安全漏洞，坚决遏制重特大事故频发势头，促进安全生产形势持续稳定向好，确保人民生命财产安全。

　　(二)严格执行金属冶炼建设项目安全设施“三同时”制度。金属冶炼建设项目(包括新建、改建、扩建工程项目)的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。建设单位应当按照国家有关规定，委托具有相应资质的安全评价

　　机构，对其建设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告;委托具有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计，编制安全设施设计，按照国家有关规定报经安全监管部门审查。施工单位必须具备相应资质，严格按照批准的安全设施设计和相关施工技术标准、规范施工，并对安全设施的工程质量负责。工程监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对安全设施的工程质量承担监理责任。建设单位应当组织对建设项目安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查，验收合格后方可投入生产和使用。

　　(三)切实加强涉及煤气工贸企业的安全生产管理。涉及煤气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，要严格按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222)、《山东省冶金煤气安全生产重点措施》等标准规定，建立健全各项煤气安全管理规章制度和安全操作规程，按规定设置一氧化碳监测报警、警示标志、个体防护器具等安全设施，落实煤气作业审批制度和安全防范措施，加强煤气安全管理人员和从业人员(含相关方从业人员)安全生产教育培训，认真分析煤气作业风险、制定有针对性的煤气专项应急预案并加强演练。要对煤气管道的排水器、排灰阀、 V型水封等易发生煤气泄漏的部位进行安全论证，排查整改存在的问题和隐

　　患，坚决消除排水器桶体腔上部形成密闭空间导致气体积聚、水封水位下降的安全隐患。要加强煤气管道运行维护管理，做好寒冷季节相关设备设施易积水部位的保温防冻工作。要不断提高从业人员的安全操作技能和责任心，加强煤气设备安全巡检和点检工作，及时发现泄漏隐患，堵塞安全管理漏洞。

　　(四)进一步落实企业安全生产主体责任。涉及煤气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，都要按照《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》

　　(省政府令第 260号)等法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制度，实行全员安全生产责任制，明确主要负责人、其他负责人、职能部门负责人、生产车间 (区队)负责人、生产班组负责人、一般从业人员等全体从业人员的安全生产责任，并逐级进行落实和考核。要认真落实企业的安全生产组织机构、规章制度、安全投入、安全管理等安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理机制，认真开展自查自改，实施隐患排查治理闭环管理，对检查发现的隐患建立台账，逐一按要求进行整改;对一时难以整改的重大隐患制定限期整改方案，做到整改责任、措施、资金、时限、预案 “五落实 ”，并向当地政府有关部门报告。

　　(五)深入开展工贸企业煤气管线安全专项检查工作。各级

　　安全监管、经信等部门要组织执法检查力量，必要时聘请专家参加，深入开展冶金等工贸企业煤气管线安全专项检查工作。重点检查：煤气管线是否符合国家有关设计、施工、验收的规定要求;煤气工艺、技术是否经过安全评估和论证;煤气管线的材质及辅助设备、设施是否符合安全标准规范要求;企业是否制定煤气安全管理制度和操作规程，是否定期对煤气管线进行巡检和点检，并记录在册;是否制定了煤气专项应急预案，并定期开展演练和评估等。要做到检查不漏一企、不留盲区，实现“全覆盖、无缝隙”，同时建立检查台账，并根据企业存在问题的大小，分别采取同时实施执法处罚、停产停业整顿、限期整改等措施，督促企业及时消除事故隐患，确保煤气管线安全运行。

　　(六)认真履行安全生产属地监管职责。滨州市、邹平县政府及其有关部门要认真落实地方政府属地监管责任和行业主管部门安全生产管理职责、安全监管部门监督检查职责、专业监管部门监管职责，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，摸清本地区冶金等工贸企业的现状，逐一明确行业主管部门和专业监管部门，以适当形式确认公布，全面落实网格化、实名制监管，杜绝责任“空档”和监管“盲区”。要深入开展安全生产隐患大排

　　查快整治严执法集中行动和企业安全生产主体责任落实情况专项执法检查工作，督促所有企业自查自改、治理隐患，责令广福集团重新设计施工煤气管道，消除安全隐患，确保生产安全。要持续开展“打非治违”专项行动，严厉查处非法违法生产经营建设行为，严把建设项目立项、环境评价、安全审查关，从源头上治理安全隐患，防范各类事故发生。