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山东天宝建设集团有限公司9.16新都心苑项目中毒窒息一般事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年04月02日

        四、事故发生的原因和事故性质
        (一)直接原因
        1、经分析,事故发生时集水坑内存有一氧化碳、氨气等成分的沼气(事故发生后,经采取送风等措施,集水坑内空气检测值正常)。
        2、舒付远未穿戴空气呼吸器等防护用品,进入集水坑这一存在有害气体并缺氧的环境中进行模板拆除作业,违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006),导致中毒窒息死亡。
        3、舒贵旺未采取防护措施进入集水坑救援,违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006),盲目施救导致事故扩大,造成中毒窒息重伤。
        (二)间接原因
        1、隐患排查治理不到位。事故发生的集水坑于2013年10月底建成,建成后混凝土强度到达设计强度标准值后即可拆除支撑模板(一般条件下28天后即可),而该集水坑支撑模板拆除作业直到2014年9月16日进行,根据《青岛环湾检测评价有限公司检测预评价报告书》:长时间处于封闭状态,含氧量低,在这一环境下,木材中的有机物质在众多厌氧细菌的作用下,产生含有一氧化碳、氨气等成分的沼气。博雅公司、天宝公司、中远公司、广信公司均长期没有发现集水坑木质支撑模板未拆除的问题,造成坑内存在含氧量低、产生沼气等隐患。
        2、安全处置措施不当。
        (1)拆除作业安全措施不当:根据《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006),该集水坑模板拆除施工作业属于“特殊危险缺氧作业”,根据作业环境,又属于“地下有限空间”作业。天宝公司、中远公司在作业前未制定有限空间作业方案并采取安全防范措施、未安排专门人员进行现场安全管理,违反了《青岛市安全生产条例》第二十一条;未按照《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)采取含氧量检测、配备空气呼吸器、通风换气措施等安全防范措施,导致事故发生。
        (2)应急处置措施不当:事故发生后,天宝公司未启动制定的《污水池、排水管道、集水井、电缆井、地窖、沼气池、化粪池、集水坑安全操作应急预案》,未按照《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)采取有效措施组织抢救,导致贸然进行救援的舒贵旺重伤。
        3、制度规程未建立。博雅公司、广信公司、天宝公司、中远公司未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程。由于未针对集水坑模板拆除制定专门的《有限空间作业方案》,导致作业人员无方案可循。
        4、安全培训教育不到位。天宝公司、中远公司均未对舒付远等人员进行一般性安全教育,未按照《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)进行缺氧作业专门安全教育培训;天宝公司、中远公司均未对舒贵旺等救援人员进行安全教育培训,未针对性的进行缺氧作业事故应急措施和应急救援培训,导致作业人员无法辨识缺氧作业,不知、不会采取相应安全措施。
        5、统一协调管理不到位。该工地共有14个消防电梯集水坑,除1号楼的3个集水坑外,11个均在建成并验收后拆除了支撑模板,博雅公司在施工过程中对工程的进度和管理统一协调不到位,导致事故发生集水坑在建成10个月后再进行拆除木质支撑模板,留下了事故隐患。
        (三)事故性质
        经过调查,认定该起事故是由于违规作业、隐患排查治理、安全措施、安全培训、主体责任落实、统一协调管理不到位导致的一般生产安全责任事故。
        五、事故责任的认定及处理建议
        1、天宝公司隐患排查治理不到位、有限空间作业和缺氧危险作业的安全措施不到位、未配备必要的应急救援物资和装备、事故发生后未启动应急救援预案、安全培训不到位,违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《青岛市安全生产条例》第二十一条、《安全生产法》第六十九条第二款、《山东省安全生产条例》第三十八条、《安全生产法》第二十一条,对事故发生负有主要责任。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项和《山东省安全生产条例》第四十八条第一项合并给予罚款人民币壹拾肆万元的行政处罚。
        2、天宝公司主要负责人赵兴涛未制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程,未督促、检查本单位的安全生产工作,采取有效措施及时消除生产安全事故隐患,未履行法定职责,违反《安全生产法》第十七条第二项、第四项,应承担安全生产管理责任。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定,给予上一年年收入百分之三十的罚款,即叁万零陆佰元整。
        3、中远公司隐患排查治理不到位、有限空间作业和缺氧危险作业的安全措施不到位、安全培训不到位,违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《青岛市安全生产条例》第二十一条、《安全生产法》第二十一条,对事故发生负有次要责任。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定给予罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。
        4、中远公司主要负责人汪斌未制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程,未督促、检查本单位的安全生产工作,采取有效措施及时消除生产安全事故隐患,未履行法定职责,违反《安全生产法》第十七条第二项、第四项,应承担安全生产管理责任。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定,给予上一年年收入百分之三十的罚款,即叁万贰仟肆佰元整。
        5、广信公司隐患排查治理不到位、督促检查从业人员安全培训情况不到位,未督促检查天宝公司和中远公司制定有限空间作业和缺氧危险作业操作规程,未制定生产安全事故隐患排查治理制度,违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、第四条。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条给予警告并处罚款叁万元。
        6、博雅公司隐患排查治理不到位、对承包单位统一协调管理不到位、未制定生产安全事故隐患排查治理制度,违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、第四条和《安全生产法》第四十一条第二款。
        建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条给予警告并处罚款叁万元。
        六、事故防范和整改建议
        事故发生后,市北区立即组织开展了全区建筑施工场所有限空间作业专项检查。为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑施工行业安全生产监督管理,促进全区的安全健康快速发展,提出如下措施建议:
        1、切实健全完善涵盖作业全过程的规章制度和操作规程。相关单位要从上到下要下大气力堵塞漏洞,切实加强规章、制度、规程的建设,尤其要认真研究制定涵盖作业全过程的责任制和操作规程,要通过努力,尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范,实现全面覆盖、不留缺项、不留死角,并要针对新情况、新变化、新条件、新要求,不断加以改进、完善、创新和提升,使之更加全面、严谨、严格,堵塞各种漏洞。
        2、切实强化安全管理和职工教育培训。要健全完善安全生产责任体系,根据机构设置职责规定,全面明确管理层、作业层每个岗位的安全职责,完善责任追究和考核奖惩制度,形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系,全面落实安全生产责任制;要加强对职工的安全教育与培训,增强目的性、针对性、实效性,强化各级安全教育培训工作,不断提高安全技能、水平,尤其是事故应急处置能力。
        3、切实加强安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全各类事故应急预案,进一步明确事故的等级、严重程度、响应程序、责任分工等,完善并严格执行非正常情况下的应急措施、工作流程,切实把减少人员伤亡放在首要位置。
       

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