事故经过
1999 年7 月28 日16 时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29 日上午8 时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。
下午17 时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17 时15 分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定
可燃气体不合格。此后，在17 时15 分～19 时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19 时45 分左右经测定，氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为:12%～18%。安全人员认为格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20 时左右，化建公司2 名架子工进入器内进行扎架子作业，某公司2 名操作工及化建公司1 名临时工在器外进行监护。由于不方便，2 名架子工未戴呼吸器。大约13 分钟后，塔
内传出求救声，监护人员及现场6 名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7 人勉强爬出。
最后某公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4 人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20 时40 分左右。化建公司1 名架子工和1 名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。
事故原因
经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故原因如下:
1．设备未进行有效隔绝
该反应器共有16 条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。
2．置换、处理措施
不当该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。
3．分析方法不全面进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。
4．操作人员违章作业
作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。
事故教训
“7.29”事故的发生，为我们敲响了警钟，也暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：
1．安全管理制度不健全，落实不到位
过去该公司虽然制定了许多安全管理制度，但是在检修工作方面特别是新装置的安全检修规程还不十分完善，检修工作带有盲目性；另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。
2．个别领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，虽然有时嘴上说得头头是道，但是在具体工作中却不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违
章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但是却不能真正掌握，安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。
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同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。
3．执法不严
企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。