一、事件经过

2004年6月24日，汽机二班接到运行缺陷“#6机大机A冷油器底部放油门关不严有滴油”，安排谏壁电厂工作人员进行处理。

10：00经检查发现A冷油器底部放油门格兰处渗漏。在未办理工作票和通知运行人员的情况下，检修人员×××便用手将格兰拧了两三圈，随即用扳手复紧格兰，复紧过程中A冷油器底部放油门从根部断裂，大量压力油从断口喷出。检修人员×××立即跑到集控室告知运行人员。运行人员立即将A冷油器切换到B冷油器运行。检修人员用塞子对断口进行封堵，因压力大、油温高，多次封堵至10：40分封堵成功。

此次泄漏主油箱油位由1560mm降到1360mm。约10：50分汽机二班迅速组织人员对#6机主油箱补油和现场漏油的清理工作，约12：00时#6机主油箱油位补至正常油位，共补油18桶。约12：30分现场清理完毕。漏油大部分用滤油机打入污油箱再生使用，浪费了大约2-3桶油。21：00时汽机二班对A冷油器底部放油门堵头用夹具进行加固，A冷油器经充油排空气后恢复备用。

二、事件原因

检修人员×××及×××接到班长的消缺安排之后，安全意识薄弱，安全思想不到位，在未办理工作票的前提下，擅自动运行设备，没有采取任何安全措施，用扳手紧放油门格兰时阀门从根部断裂脱落，造成#6机跑油约14桶（共补油18桶）。

三、采取的措施及吸取的教训

1、汽机分部应对#1-6机主油箱的事故放油门悬挂禁止操作的红色标志牌、加装防护罩，以防误动。并对#1-6机组所有的油箱底部放水门加装二次门，以防泄漏。

2、检修部的员工要充分认识到这次事件错误的根源及危害性，认真总结、深刻反思、接受教训，加强员工“两票三制”和反习惯性违章教育，杜绝此类事件的再次发生；

3、该阀门的材质不符合原能源部《DL5011-92中4.6.19（5）》条的设计规范要求，压力油系统管道都应使用钢质阀门。汽机分部应对#5、#6机油系统使用的不符合规范的铸铁、生铁、铸铜阀门进行一次全面的清理摸底，并利用设备停运机会进行更换，以减少事故隐患；

4、#1---#6机净油箱中应保持一定的存油量，在主油箱油位下降时能够迅速补油。

5、运行人员发现油位下降或系统泄漏，要迅速进行补油，适当的降低机组负荷（在满负荷情况下），如果油位已降至规程规定值1.25米仍然不能迅速补油时，应严格按照规程要求打闸停机。

6、对处理过程的总结：事故出现时，应立即设法堵住或隔离漏点，联系检修迅速补油；降负荷；切换备用冷油器；严密监视就地、盘上油位，通知热工解除油位低低闭锁交/直流油泵启动；油位降到1.25m仍不能迅速补油时，应立即请示值长启动交流油泵打闸停机破坏真空。另外注意密封油系统可能受到影响，必要时降低氢压或紧急排氢。