煤化工尿素车间冲洗蒸发冷凝器误操作事件

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2019年07月04日

一、事件经过:

2014年11月20日19时30分,大颗粒斗提机跑偏严重,大颗粒被迫打循环。21时斗提机检修结束,大颗粒开始投料生产。21时30分在加量过程中,因蒸发真空度偏低,需要用氨水冲洗蒸发冷凝器气相侧。总控操作工通知巡检工冲洗蒸发冷凝器,巡检工误认为是对蒸发冷凝器的循环水侧进行反冲洗。在开始反冲洗蒸发冷凝器前,巡检工用对讲机与主控确认反冲蒸发冷凝器,总控操作工未听清楚也未再次认真确认指令正确,回答“是”,巡检工反冲洗后蒸发瞬间破真空,造成大颗粒打循环,22时蒸发调整好后造粒重新投料开车。

二、原因分析:

1、总控操作工未听清楚就进行指令确认,造成巡检工误操作。

2、总控操作工指令下达模糊不清楚,造成巡检工误解。

三、防范措施:

1、正常生产时,蒸发冷凝器禁止反冲洗操作,在蒸发冷凝器循环水上、回水阀挂禁动牌,防止今后再次发生误操作。

2、对本次事件加强教育培训,从中吸取教训,认识到三确认的重要性。

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