一、事件原因：

2014年12月1日上午7时CO2气柜高度指示仪表的油管冻堵，李某在组织人员处理液位计前将气柜联锁摘除。车间安排白班人员将液位计油管内的变压器油进行更换。由于气温较低，流速缓慢，需要不断往油管内补油，一直到下午15时液位计才显示正常。下午15时5分白某到现场检查液位计显示正常，与李某沟通后在15时15分准备将连锁投用。在插入1#继电器时两台加压风机跳车引起一入压力低联锁动作导致CO2压缩机跳车、尿素紧急封塔。工艺人员及时处理30分钟后重新开车，工艺稳定运行一段时间后开启风机，于16时55分压投用加压风机，系统运行正常。

二、事件原因：

1、按照技改完试验过程中插拔1号继电器是不会影响风机停车的，只有气柜高度低于500mm后送出的信号才能控制继电器闭合。但检查无纸记录仪记录及现场液位计没有发现液位低的现象。分析原因是继电器老化、有似接非接的可能；白某在恢复继电器的过程中，在插入继电器时的震动造成1#继电器触点瞬间闭合，导致加压风机跳车后引起CO2压缩机一入压力低联锁后跳车。

2、昼夜两班交接不清，在该问题还没有处理好的情况下，相关值班领导私自休息，给白班人员处理该问题造成困难，严重的不负责任。

3、在车间要求办理相关票证的前提下，没有办理投切票证就在现场动手检修，无视工厂制度。

4、联锁逻辑设计的不合理，解除联锁后不能彻底切除跳车回路。

三、防范措施：

1、全员重视现场所有联锁的逻辑关系，车间组织讲解学习。尤其是运行状态下的强制、检修、接点螺丝等。

2、车间管理人员要把责任心用在生产上，加强相互沟通，现场问题没彻底解决之前不允许私自休息。

3、联锁投切前必须履行相关票证手续，进行风险分析，相关部门审批，工艺做好应急处理措施。

4、联锁的原则是在安全的前提下稳定生产。该联锁设计不能满足稳定工艺的要求，已多次导致CO2压缩机跳车。因此建议由主管部门组织相关车间、部门对加压风机的跳车连锁进行技改。