一、事件经过：

4月15日6时54分，尿素总控人员李工发现CO2加空气流量显示异常，瞬间达到最高量程1500m3/h,马上汇报班长，将加空气自调阀手动控制在60%（流量计失灵前阀位在58-60%）。7时4分，总控将调节阀与现场阀位进行比对，发现调节阀只能在50-100%间动作，但总控60%阀位时基本与现场相符。这时空气总管压力逐渐下降，误认为比对阀位时阀位开度大造成下降，空气压力降至0.52MPa时，空氮站岗位开启第5台空压机，空气压力仍上涨不明显，随后又开启一台制氮压缩机，空气压力才稳住。7时25分，高压系统超压减负荷至双机0.3MPa, 由于空气压力仍不上涨、高压系统超压，判断空气加入量大，逐步将加空气阀关至现场50%阀位，但仍长时间空气压力无反应，7时50分开始逐步关加空气现场截止阀。8时20分空气压力有所上涨，停制氮压缩机，9时00分停1#空压机。 10时30分空气截止阀逐步关到位，氧含量分析基本正常，系统正常后逐步加量。事后查明流量计渗入雨水导致失灵，造成流量计指示错误。

二、原因分析：

1、空气流量计失灵后，班组在处理过程中，试验阀门调节幅度过大，对空气压力下降的原因判断不清，增开空压机，造成系统进空气量大幅增加，高压超压严重，被迫减量。

2、DCS氧表接气管过长，显示数据滞后，影响操作判断的问题未引起重视、整改，在事件发生后，缺少CO2含量变化的其他监测手段。

3、发现空气总管压力下降，且自调阀出现故障，未及时判断出加入空气量大，采取关空气截止阀措施减空气量。

三、防范措施：

1、将CO2加空气流量计进线口更换为下进线口；

2、CO2的氧含量表移位（更改为根部取样分析）；

3、组织员工进行事件学习；

4、排查同类型仪表是否存在相同隐患。