一、事故现象
烧嘴冷却水槽123TK0102液位123LI01110、123LI01109持续下降，现场管线法兰无明显漏点，烧嘴系统运行正常。烧嘴冷却水冷却器123E0101进出口循环水侧取样分析，烧嘴冷却水冷却器出口循环水氨氮低于入口，同时在关闭烧嘴冷却水冷却器的循环水上水和回水阀后，循环水管线压力持续上涨超出循环水总管压力，综合判断为烧嘴冷却水内漏至循环水中。
二、事故处理要点
1.现场配置临时管线，通过烧嘴冷却水泵123P0107回流管线配管至停运炉123R0101烧嘴冷却水入口管线单向阀处，将烧嘴冷却水冷却器123E0101切出检修；
2.烧嘴冷却水冷却器123E0101切出后，为了避免烧嘴冷却水温度过高而造成气化炉联锁停车，烧嘴冷却水槽123TK0102内连续通入新鲜水用以降低烧嘴冷却水槽温度；
3.烧嘴冷却水冷却器123E0101检修过程中，现场加强监护，确保烧嘴冷却水槽123TK0102液位稳定，总控加强监盘，密切注意烧嘴冷却水系统各项工艺参数稳定；
4.烧嘴冷却水冷却器123E0101切出及投用时要平稳，同时总控与现场密切联系，避免大幅波动造成系统停车；
5.烧嘴冷却水冷却器123E0101检修完成后，及时将烧嘴冷却水系统彻底用精制水进行置换，避免因置换不干净造成烧嘴冷却水系统结垢，从而影响气化炉安全、稳定运行。
三、原因分析
1.烧嘴冷却水冷却器123E0101使用材质使用不当，从而造成腐蚀引起冷却器管束泄漏；
2.循环水水质差，系统长时间运行引起设备腐蚀，从而造成设备泄漏。
四、事故危害
烧嘴冷却水冷却器123E0101内漏增大后，烧嘴冷却水量将无法满足正常生产需求，导致气化炉联锁停车事故的发生，严重时导致烧嘴冷却水中断而烧毁盘管，造成重大安全事故。
五、事故教训及防范措施
1.烧嘴冷却水冷却器123E0101增加跨线，方便烧嘴冷却水冷却器出现故障时切出检修；
2.烧嘴冷却水冷却器材质升级，减缓设备腐蚀速率；
3.可备用一套123E0101管束，泄漏较严重时进行更换，缩短检修时间。