一、事故经过
2009年9月13日23时，空分二班班长王×接到通知需要对A＃ 空压机放空阀进行调试，发现空压机放空阀BV21802和BV21803在控制室无反馈信号，联系调度通知仪表人员到现场进行检修。
仪表人员到现场检查BV21802、BV21803，没有查出原因，又在控制室电脑上和3500系统上检查。机组主操配合仪表人员进行检查，并作详细记录，23：26分29秒，机组油压无信号，知道23：27分47秒，油压信号恢复正常，历史曲线上显示油压下降。原因机组油泵已做完互备联锁试验，油泵都设为远程控制，在这期间备用油泵已开，由于油压高联锁，备用油泵停。备泵停后，油压不断下降，由此可以判断管道已经出现漏油。23：28分46秒，油压降低使备泵又一次启动，油压达1.5Mpa，主操发现后，在控制室手动停油泵，油压又一次降低使备泵又启动，23：29分45秒，主操在控制室内手动停完泵后，发现在控制室不能将泵停下，指挥副操在二楼停盘车电机和两台顶升泵，主操直接跑至1楼，23：30分08秒在现场油站将两台主油泵和一台事故油泵的控制画面打至“0”位，将泵全部停止。
    二、事故原因分析
1、直接原因
仪表操作人员将油压信号断开，导致备用油泵启动，使管道法兰处跑油。
2、间接原因
2.1在调节空压机放空阀BV21802、BV21803，操作人员只注意放空阀，没有及时注意到油系统；
2.2操作人员在发现泵自启动的过程中，风险意识不强，评估不足，没有判断除管道已发生跑油，只在中控停备用油泵。
三、事故防范和整改措施
1、加强操作人员责任心。
2、健全完善事故应急预案和处理措施，对突发事故及时进行处理，尽可能的减少损失和事故扩大。