1、事件经过
（1）2005年6月19日，机务检修人员在＃2机加动平衡块检查时听到机内有异音。6月24日，揭缸检查，并进行了轴系中心调整。检查后，于7月4日5:00时＃1机组启动并列，7:52时＃2机组并入系统。
（2）7月4日9:42:08时，＃2机＃1瓦温突升到84.17℃，DCS发出报警信号，热控测温回路检查未见异常，现场检查发现＃1瓦油膜压力显示为零。经调度批准，9:55时＃2机打闸，10:20时＃2机组解列，在＃2机减负荷期间＃1瓦温最高上升到159℃，之后又降回到121℃。
（3）缸温降到120℃允许温度后，停盘车，将＃1瓦打开进行检查，发现瓦已烧损，但轴径没有任何问题。
2、原因分析
经分析，该事件是由于厂家（哈尔滨汽轮机厂）制造质量问题引起的。
＃1推力支持轴承瓦瓦枕的球面在运行中接触自位不好，使＃1瓦钯氏合金脱落，是造成此次烧瓦的主要原因。
3、防范措施
（1）今后必须订购合格、保证质量的产品和设备，接收部门必须进行产品和设备的质量验收，否则将追究其责任。
（2）运行人员认真监盘和巡视检查，在设备主要参数发生异常报警时，首先要认为是真实的，同时要检查其他相关的参数，尽快确认，如参数超过运行规程的要求，且危及设备安全运行，应果断停机。
（3）设备发生异常或出现事故时，必须明确的是，首先以保设备为主，避免造成事故和设备损坏扩大，同时兼顾电网的安全。
（4）运行人员要牢记设备的主要参数，以便在发生异常时，果断处理。
（5）各专业专工对各系统参数、定值进行全面检查，一发现有参数异常或定值发生变化，应及时修正，并跟踪监督，同时核查设备厂家说明书，尤其是主设备，对现行的保护定值和参数进行全面的校对，包括报警值和动作值，校对哪些保护该跳闸，哪些该报警。并应列成表格交运行熟悉掌握。
（6）运行单位完善现场抄表记录，并在记录表上标明各参数的参考控制数据，一是有利于对设备运行进行有效的监视，二是有利于运行人员尽快熟悉和牢记设备的主要参数。