一、事故经过：

　　10月2日早班模拟试机时无拉速，在引锭链还在扇形段情况下，将铸机模式转为准备送引锭模式，使1段2段3段驱动辊抬起，造成引锭链下滑，窜至二切小车处才停住，险些造成重大安全事故以及设备损坏事故。

　　二、事故原因：

　　操作工对设备性能以及铸机模式认识不够，引锭链还在扇形段情况下将铸机模式转为准备送引锭模式，造成1段2段3段驱动辊抬起造成引锭链下滑，是事故发生的主要原因。

　　三、预防措施：

　　1、停机状态火切操作工必须监护火切机压块处于抬起状态。

　　2、引锭链在扇形段内时，严禁在辊道上更换割嘴以及维护设备，并通知所有（维修人员和其他人员）撤离。

　　3、任何情况下引锭链处于扇形段中必须提前通知台下班组所有人员以及维修工。

　　4、台下班在接到引锭链在扇形段中信息后指派专人负责监护，严禁人员从辊道中跨越。

　　5、在程序未优化前引锭链处于扇形段中严禁将铸机模式转为尾坯模式、准备送引锭模式。

　　6、要求现场操作人员或维修人员如需要进入输送辊道或驱动机架内工作，应先告知主控室，经同意后方能作业。

　　7、为阻止人员从辊道边跨越，台下辊道护栏和安全警示牌在一星期内完善。

　　8、组织作业指导书修改并以此事故为案例，组织员工学习，提高认识。

　　四、处理意见：

　　鉴于目前操作人员对设备性能的认识程度不足以及设备程序还未完全调试完。考核ＸＸＸ100元，机长ＸＸ管理责任考核200元。车间负管理责任，考核主任ＸＸＸ500元，副主任ＸＸＸ480元。