一、事故基本情况··········································（1）

（一）事故发生单位及相关单位概况··························（1）

1.发包单位基本情况····································（1）

2.施工单位基本情况····································（2）

3.相关合同签订情况····································（3）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（4）

1.本溪矿业有限责任公司································（4）

2.辽宁中澳建设工程有限公司····························（4）

（三）事故发生经过········································（4）

（四）事故现场情况········································（5）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（5）

二、事故应急处置及评估情况································（5）

（一）事故信息接报及响应情况······························（5）

（二）事故现场应急处置情况································（6）

（三）医疗救治和善后情况··································（6）

（四）事故应急处置评估····································（6）

三、事故原因分析··········································（6）

（一）直接原因分析········································（6）

（二）间接原因分析········································（7）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见······················（7）

（一）事故责任单位处理意见································（7）

（二）相关责任人处理意见··································（8）

五、事故防范措施··········································（10）

2023年6月14日7时35分，本溪矿业有限责任公司井下-116m南部脉外运输巷道发生冒顶片帮事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）等相关规定。经本溪市溪湖区委、区政府批准，6月14日区应急管理局会同公安局溪湖分局治安大队、区总工会、区纪委监委及相关部门人员组成辽宁本溪矿业有限责任公司“6·14”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参与事故调查。

按照市安委办《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督[2023]5号）要求，事故调查组坚持“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪矿业有限责任公司“6·14”事故系一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位基本情况

本溪矿业有限责任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：9121050369940389X9；注册资本：人民币贰亿元整；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：包X臣；营业期限：2009年12月30日至2050年12月30日；经营范围：铁矿石开采（有效期至2033年4月3日）等；住所：本溪市溪湖区火连寨上堡村XX-X栋X层。

本溪矿业有限责任公司于2013年4月3日取得了辽宁省国土资源局下发中华人民共和国采矿许可证。证号：C2100002013042120129267；开采矿种：铁矿；生产规模：100万吨/年；矿区面积：0.9242平方公里；有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。

本溪矿业有限责任公司于2021年10月14日取得了辽宁省应急管理厅下发安全生产许可证。编号：辽FM安许证字〔2021〕XE051002J号；许可范围：铁矿地下开采；有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。

2.施工单位基本情况

辽宁中澳建设工程有限公司2011年7月8日取得本溪市溪湖区市场监督管理局下发《营业执照》。统一社会信用代码：912105035772255896；注册资本：人民币陆仟万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：朱X印；营业期限：2011年7月8日至2031年7月8日；经营范围：矿山工程施工等；住所：本溪市溪湖区火连寨陈家沟XXX-X栋X层。

辽宁中澳建设工程有限公司于2016年12月15日取得辽宁省住房和城乡建设厅下发《建筑业企业资质证书》。统一社会信用代码：912105035772255896；证书编号：D221049237；资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级；有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日（根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》建办市函[2022]361号文要求）。

辽宁中澳建设工程有限公司于2021年3月9日取得由辽宁省住房和城乡建设厅下发《安全生产许可证》。编号：（辽）JZ安许证字[2012]006642；许可范围：建筑施工；有效期至2024年3月8日。

辽宁中澳建设工程有限公司于2021年6月1日取得由辽宁省应急管理厅下发《安全生产许可证》。编号：（辽）FM安许证字[2021]YE055002；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；有效期至2024年5月31日。

3.相关合同签订情况

本溪矿业有限责任公司与辽宁中澳建设工程有限公司于2023年6月1日签订《本溪矿业有限责任公司井下矿地下开采工程承包合同》，有效期限：2023年6月1日至2026年6月1日。

本溪矿业有限责任公司与辽宁中澳建设工程有限公司于2022年12月26日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。

（二）事故发生单位安全管理情况

1. 本溪矿业有限责任公司

该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

2. 辽宁中澳建设工程有限公司

该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过

2023年6月14日4时，辽宁中澳建设工程有限公司驻本溪矿业项目部岩工宋X峰（死者）、张X鑫两人一组进入井下-116m南部脉外运输巷道距离4号探矿川口附近，进行锚杆支护作业，7时35分，在二人打了10个锚杆并做好支护后，准备继续向南部进行作业时，发现前方顶板有一块浮石。张X鑫随即对这块浮石进行撬毛排险，在排险后二人未发现有其他顶板浮石。二人一前一后共同抬着马凳（铁支架）前进，在经过排险后的顶板下方时，顶板上一块长40cm、宽30cm、厚20cm的浮石冒落，砸在了宋X峰的后脑，趴在了马凳上。张X鑫马上向在-116m进行掘进作业的另一组岩工徐X春求援。

（四）事故现场情况

事故现场位于井下-116m分段南部脉外运输巷道4号探矿川口12m处。巷道规格为4.1m×3.0m ，三心拱断面。冒落浮石：长40cm、宽30cm、厚20cm。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，张X鑫向同中段作业人员徐X春等人求援，徐X春立即通过井下电话向地面调度室（张X传接听电话）进行报告。张X传立即通知项目经理高X贵及企业法人朱X印后，并拨打120急救电话。高X贵在接到事故报告后，立即组织人员入井进行救援。

8时16分，辽宁中澳建设工程有限公司总经理朱X印向本溪矿业有限责任公司进行事故情况报告。

8时30分，本溪矿业有限责任公司安全总监张X华向溪湖区应急管理局进行事故情况报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，徐X春接到求援后立即通过井下电话向地面调度室生产矿长张X传进行报告井下发生事故请求救援，张X传接到报告后，首先向项目经理高X贵汇报事故情况，需要携带救援设备下井救援，并对董事长兼总经理朱X印也报告了事故情况，随后拨打了120急救电话。项目经理高X贵接到救援信息后，立刻带领人员入井救援。

（三）医疗救治和善后情况

救援人员把宋X峰（死者）抬到担架上运往地面，在升至地面2-3分钟后，120急救车到达并实施抢救，经抢救无效后医生宣布宋X峰死亡。

事故发生后，辽宁中澳建设工程有限公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2023年6月25日达成高额赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，辽宁中澳建设工程有限公司当班工人立即将井下事故情况进行上报，项目经理高X贵立即对工人进行救援并安排人员拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据现场勘查，事故现场顶板矿岩层理、节理裂隙发育，作业人员在锚杆支护作业中发现顶板存在浮石，在进行排险之后，顶板仍然存在冒落风险。顶板深层的层理、裂隙在打锚杆及撬毛排险作业反复震动的作用下，长期暴露使其所受摩擦力逐渐减小，当摩擦力小于自重时，顶板开始冒落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.辽宁中澳建设工程有限公司现场安全管理人员和作业人员，在“敲帮问顶”排查过程流于形式，《现场顶帮板安全确认记录》中安全矿长未签字便进行作业。

2.本溪矿业有限责任公司做为发包方，对于企业顶板分级管控制度落实不到位，虽然有《顶板分级管理制度》《顶板、帮壁安全检查管理制度》，但是调查组通过现场勘察和询问安全管理人员和作业人员，未对地质条件不好顶板进行升级管理。

3.本溪矿业有限责任公司对辽宁中澳建设工程有限公司安全管理不到位，要求不严格，缺乏对施工单位有效监督检查是导致事故发生的重要原因。辽宁中澳建设工程有限公司对企业员工安全教育不到位，对从业人员安全培训教育流于形式，导致工人安全意识不强。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1.辽宁中澳建设工程有限公司是施工现场安全生产责任单位，负责项目施工现场的安全生产监督管理工作。对承包的施工项目安全管理不到位，未及时发现事故现场检撬作业顶帮隐患，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议依法对辽宁中澳建设工程有限公司处以人民币陆拾伍万圆（￥650,000元）罚款的行政处罚。

2.本溪矿业有限责任公司对辽宁中澳建设工程有限公司安全管理不到位，对于企业顶板分级管控制度落实不到位，要求不严格，缺乏对施工单位有效监督检查是导致事故发生的重要原因。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议依法对本溪矿业有限责任公司处以人民币伍拾万圆（￥500,000元）罚款的行政处罚。

3.溪湖区应急管理局吸取上两次教训不深刻，安全监管中招法不实，措施不硬，建议区局向区委、区政府做出书面检查。

（二）相关责任人处理意见

1.宋X峰，辽宁中澳建设工程有限公司支护工。对顶板岩石节理及破碎存在冒落隐患重视不够，在锚杆支护作业中发现顶板存在浮石有顶板冒落隐患，仅做简单的处理，仍在顶板冒落危险区域内作业，对事故发生负直接责任，鉴于宋X峰在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.汪X东，辽宁中澳建设工程有限公司安全副经理。对现场安全管理不到位，工作失职，安全检查过程中没有严格按照公司顶板管理制度要求执行，对事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

3.高X贵，辽宁中澳建设工程有限公司派驻本溪矿业项目施工负责人。作为项目部负责人，对施工现场安全管理不到位，工作失职，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

4.朱X印，辽宁中澳建设工程有限公司主要负责人（法人）。对所属项目部安全管理不到位，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

5.张X华，本溪矿业有限责任公司安全总监。对外包单位的安全监管不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

6.赵X，本溪矿业有限责任公司矿长。作为本溪矿业有限责任公司主要负责人，对外包单位的安全监管不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）本溪矿业有限责任公司要认真吸取此次事故的教训，不能为了要产量、赶进度而忽视了安全生产，要始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，统筹好发展和安全，强化红线意识和底线思维，决不能降低安全标准。要深刻汲取事故教训，进一步加强对采掘施工单位的安全管理，认真落实《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定》，落实外包工程安全生产主体责任，对承包单位实施统一管理，主要负责人每月组织一次对承包单位执行安全生产法律法规、隐患排查治理、教育培训等情况的监督检查。强化采掘作业面的现场安全管理，采取有效措施，彻底解决顶板安全管理制度落实不到位、作业人员安全意识淡薄等问题。

（二）辽宁中澳建设工程有限公司要进一步健全安全生产管理机构，增加专职安全管理人员。要落实企业顶板管理制度，实施顶板分级管理不能流于形式，必须对井下不同位置、不同情况的顶板按照风险程度划分不同的等级。采、掘工作面开工前，要编制施工方案、制定安全技术措施，遇到地质构造破碎带、断层、节理发育等特殊情况要及时补充安全技术措施，并按规定审批，确需在此区域作业的要采取移动式特殊保护。辽宁中澳建设工程有限公司要落实本溪矿业有限责任公司关于三级安全教育的管理，进一步加强对职工的安全教育培训工作，增强职工的安全意识，有效地防范生产安全事故发生。

（三）本溪市溪湖区应急管理局要加大对本溪矿业有限责任公司及所属施工单位检查频次，要聘请安全服务机构或非煤矿山专家对企业进行全面排查，及时消除企业存在的安全隐患问题。同时，监督指导企业全面使用掘进、撬毛、支护等机械化作业，以机械替换人工作业，有效减少人在危险区域作业时间和频次，实现本质安全。

（四）按照“谁组织调查、谁开展警示”的原则，本溪市溪湖区应急管理局要组织本溪矿业有限责任公司制作事故警示教育片，针对事故暴露的问题和教训，举一反三，认真组织开展事故警示教育活动。