一.基本情况：

4月21日0时30分，云南曲靖富源县后所镇红土田煤矿121701工作面发生瓦斯事故，当班56人下井，42人安全升井，14人遇难

二、原因分析：

（一）直接原因：

该矿非去越界组只生产，121701炮采工作面采用非正规采某方法，采用局甬风机供风进行采煤，违规串联通风、循环风，工作面微风作业，造成瓦斯积聚并达到农度界p限，违章放炮产生火焰引起所炸。

（二）间接原因：

红土田煤矿安全主体责任不落实，越界开采，非法组织生产，不海实瓦师方治措施，安全管理混乱的121701炮采工作面位于该矿矿界以外，法越斝组只生产产。非法生产为两套图纸，对外使用氏，事故地点未安设甲烷传感器和人员定位读卡分站，编的采掘作业规程未按规定上媒矿安全监管部门审有意躲避安全。采用一台局部通风机向121701炮采工作面、121702进风巷同时供风，供风路长、风筒破口漏风严重导致工作面共风量不足，造成微风作业：三是局通风机安设在121702回风替掘进工作面的回风流中违规串联面风：四是没有进行实阿测风，致使安设的局部部通风机吸入风量小于额定风量，产生循环风。三是瓦所不到位。事故当班井下共有8个来堀作业点，斯检查员只有5人定点跟班作业，事故地点瓦斯检查空班漏检，未安设甲烷传器，安全监控缺失。四是火工物品管理混乱。井下违规爆6破作业，未使用水泡泥，放炮员曾配备不足，没有执行一炮三检和三人连锁'放炮削度。五是劳动组织管理混乱。煤旷矿长只是挂名，不行长职责。主要管理人员工作职麦不，多数是兼职。采掘区队长、班组长自招自用工人。媒旷作业人员实行，三人制，矿领导带班为两班制，矿领导带班下井制度不落实。部分特种作业人员无证上岗。六是该矿没有按照规定织开展瓦隐蔵致灾因素曾查工作

三、防范措施：

（一）严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》。要继续加大《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的宣传贯彻和培训力度，按照“铁规定、刚执行、全覆盖、真落实、见实效”的要求，抓住煤矿矿长这个主要环节，确保在每个煤矿都落到实处。要加大对煤矿企业特别是国有煤矿企业贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的监督检查力度。

（二）扎实推进煤矿整顿关闭工作。要按照国家安全监管总局等12部门《关于加快落后小煤矿关闭退出工作的通知》(安监总煤监〔2014〕44号)要求，加快关闭不具备安全生产条件的煤矿、9万吨/年及以下煤与瓦斯突出等灾害严重的煤矿和发生较大及以上责任事故的9万吨/年及以下煤矿，不能拖延和观望。

（三）严厉打击非法违法、违规违章行为。要采取突击检查、现场巡查、交叉执法、联合执法以及发动群众举报等多种方式，铁腕打击非法违法和违规违章行为，要重点打击超层越界开采行为。

（四）切实加大煤矿事故警示教育力度。要认真总结事故教训，采用多种方式扩大事故警示教育范围、提高事故警示教育效果，增强矿长等主要负责人、管理人员及广大职工的安全意识和对事故的畏惧感，真正做到“一矿出事故、万矿受教育，一地出事故、全国受警示”。

（五）严肃认真查处事故。对上述6起煤矿重大事故，国务院安委会已对事故的查处进行挂牌督办。各地区安委会有关成员单位要积极配合驻地煤矿安监机构依法从严从快开展事故调查工作；各地区、各级煤矿安全监察机构要认真组织较大及以下事故调查工作，查明原因，严肃问责，吸取教训，严加防范。事故结案后要依法及时向社会公布事故调查报告，接受社会监督；对非法违法生产情节严重的事故，要建议司法部门对触犯刑律的责任人依法公开审判，发挥震慑作用，坚决遏制事故多发势头。