一、基本情况：

2014年5月14日7时23分，中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿发生一起重大溜灰管坠落事故，造成13人死亡，16人受伤，直接经济损失2933万元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

施工方违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土，在输送混凝土过程中发生堵管，在未撤出井下人员的情况下，违章使用大锤、吹风管、扳手等工具处理，造成溜灰管与法兰盘焊缝撕裂，溜灰管相继坠落造成本起事故。

（二）间接原因：

1.违反施工作业规程和施工组织设计。建设方和施工方为赶工期，擅自违章改变施工方法，违章指挥，冒险作业，违规使用溜灰管输送C70混凝土，且未制定安全技术措施。

2.安全生产责任落实不到位。建设方、总承包方、施工方、监理方均为中煤能源集团有限公司下属企业。项目名义上采用总承包形式，但实际未签订总承包合同，在项目工程管理上以联合管理团队模式进行管理，双方职责交叉、层级交叠、责任不实、组织松散，相互监督制约力不强，各项安全生产制度未严格落实到位。

3.安全培训工作不到位。项目经理无执业资格证，部分监理人员无证上岗，部分安全管理人员未按期复训；职工安全培训工作流于形式，安全意识淡薄，安全红线意识树立不牢、心存侥幸，职工对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章可能带来的严重后果认识不足。

4.违规组织施工建设。中煤陕西公司大海则煤矿建设项目未核准，初步设计及安全设施设计未经审查批复，擅自组织井筒开挖和主体工程施工。

5.政府及相关部门监管不到位。榆林市政府、榆阳区政府对大海则煤矿建设项目缺乏监管，相关部门未采取有效措施对该矿违规建设行为予以制止。

三、防范措施：

（一）认真汲取教训，强化安全生产红线意识,切实加强安全生产工作。中煤能源集团有限公司及其所属企业要认真汲取事故教训,坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记关于安全生产工作的重要批示精神，自觉遵守安全生产法律法规,牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识。同时要严格落实《矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安监总局58号令），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效，从思想上高度重视安全工作,全面提高企业安全管理水平，确保安全生产。

（二）加强建设项目的安全管理，强化内部制度建设，严格落实企业主体责任。中煤能源集团有限公司要加强对煤矿建设项目的管理，督促内部所属企业认真贯彻国家煤矿建设项目的相关法规，严格执行各级监管监察部门的安全指令，对建设手续不完善的项目，一律不得开工建设，从源头上遏制违法违规建设行为；同时要深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善内部管理制度，理顺集团内部建设、设计、施工、监理、监管各方的关系，明确各自的职责，落实责任，防止出现多头管理、职责交叉，责任不实的现象，使企业主体责任落到实处。

（三）强化现场安全管理，加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。中煤集团及所属企业要进一步强化对施工现场的安全管理，不断规范和完善作业规程和施工组织设计，细化标准，特别是对立井井筒使用溜灰管输送混凝土施工工艺要从混凝土标号、溜灰管选型、连接方式、管卡定位等方面进行分析论证，制定切实可行的技术措施，确保安全。同时要加强职工安全培训教育，制定详细培训计划，认真开展培训工作和安全警示教育活动，定期检查特殊工种持证上岗情况，未经培训合格的职工不得上岗，真正杜绝“三违”现象，做到安全生产。

（四）规范和强化应急处置管理,提高事故应急处置能力。中煤集团及所属企业要认真贯彻执行《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故信息报告和处置办法》的相关规定,及时上报事故信息,以便组织科学合理的施救;要完善企业应急管理制度,加强应急队伍建设,加大应急投入,配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案,组织有针对性的应急知识培训，开展应急演练，提高从业人员的应急意识和应急处置能力，最大限度地减少事故造成的损失。

（五）提高履职能力，落实责任，做好煤矿安全监管工作。榆林市、榆阳区人民政府及其相关部门，要坚持“谁审批、谁负责”、“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，认真履行职责、集中开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动，严厉打击煤矿建设项目违规违法建设行为，未取得合法手续的煤矿建设项目，一律不得开工建设；手续不齐全擅自开工建设的项目，要按照“四个一律”的要求给予严厉打击，杜绝辖区煤矿违规违法建设现象，推进煤炭工业安全健康有序发展。