一、基本情况：

2014年4月7日4时50分，云南省曲靖市麒麟区东山镇下海子煤矿发生透水事故，当班入井工作人员26人中，4人安全升井，21人死亡，1人被困。

二.原因分析：

（一）直接原因：

下海子煤矿非法越界开采相邻的陆东煤矿三号井C24煤保安煤柱，掘进工作面不进行探放水作业，放炮贯通采空区积水，诱发透水事故。

（二） 间接原因：

1、下海子煤矿未落实安全主体责任，越界开采，不落实探放水措施，安全管理混乱。

非法越界组织生产，蓄意逃避监管。发生事故的2401补巷掘进工作面非法越界组织生产原煤8606.2吨。为了逃避政府监管，该矿采取真假两套图、事故区域不设人员定位读卡分站、提前打密闭等手段掩盖违法生产行为。春节过后违规组织生产。该矿2014年2月19日进行节后复产验收，2014年3月27日曲靖市麒麟区人民政府签批同意复产验收意见。报批期间（2014年2月20日至2014年3月26日），该矿违规组织生产煤炭5100吨。

安全管理混乱。该矿未设置安全管理机构，在井下随意布置采掘工作面。事故发生前，该矿在井下布置了5个掘进工作面，其中事故区域有3个掘进工作面同时作业。事故区域掘进工作面未编制作业规程，爆破距离不符合《煤矿安全规程》要求，爆破时未撤出邻近巷道的作业人员。班长随意安排作业，带班领导提前升井，一些从业人员未经培训就下井作业，部分特殊工种作业人员无证上岗。未落实防治水措施。该矿C24煤层补巷掘进工作面未落实“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的探放水措施。未开展隐蔽致灾因素普查工作。该矿未按规定开展区域性水害普查治理工作，未结合采空区积水情况划定警戒线和禁采线。

2、云南各级人民政府未严格落实煤矿安全生产属地监管责任。

3、云南煤矿安全监察局曲靖监察分局对辖区内煤矿的安全监察不力，督促指导煤矿开展“打非治违”、隐患排查治理等工作不到位。

三、防范措施：

（一）切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查和防治水工作。地方各级人民政府要吸取教训，积极开展水害普查治理工作，尤其要查清资源整合、矿界重叠、受地面水威胁以及小煤矿比较集中的矿区煤矿的水体情况。煤矿井下作业要严格落实“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的探放水措施，结合老空区积水情况划定警戒线和禁采线，不得擅自开采保安煤柱。

（二）切实落实煤矿安全生产主体责任。地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的安全管理混乱、劳动组织混乱、技术管理缺失等问题，督促煤矿加强劳动组织管理，实施出入井人员登记、领导带班、全员安全培训等制度；加强技术管理，合理布置采掘工作面，配齐通风、机电等专业技术人员，确保图纸等技术资料真实反映矿井情况；完善安全监控和人员定位系统；加强井下火工产品管理，严格执行火工产品领退、保管制度以及“一炮三检”等放炮制度；定期组织职工进行应急救援演练，让职工熟悉避灾路线。

（三）加大“打非治违”力度。地方各级人民政府和有关部门要认真组织开展打击煤矿超层越界开采专项整治行动，重点打击超层越界开采的矿井、违法违规生产的矿井、边建设边生产的矿井、未经复产验收擅自恢复生产的矿井；把“打非治违”与关闭退出工作相结合，将瓦斯、水患灾害严重以及整治无效的小煤矿纳入关闭退出范围；加强矿产资源管理，严格采矿许可证审核和年检；严格火工产品审批程序。

（四）做好煤矿停产整顿工作。云南煤矿安全监管部门要严格按照有关要求，让生产能力在9万吨/年及以下的煤矿停产整顿；严格验收程序，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”的原则进行复产验收；加大对生产能力在9万吨/年以上煤矿的巡查力度。

（五）切实做好雨季“三防”工作。煤矿要切实加强雨季“三防”，按要求制定针对性强的工作方案，组建抢险队伍，储备足够的防洪抢险物资；严格落实探放水措施，完善水文地质资料。

（六）促进煤炭产业转型升级。各产煤地要坚持走资源利用率高、安全有保障、经济效益好、环境污染小和可持续发展的煤炭工业发展道路，加快推进煤炭企业兼并重组，提高煤炭集约化程度，推进煤矿机械化和安全生产标准化建设，促进煤炭产业转型升级，实现科学发展、安全发展。

（七）加大煤矿安全监管力度。地方各级人民政府和煤矿安全监管部门要切实加强对存在安全管理较差、违法违规生产等问题的煤矿的监管，强化驻矿安全监督员的责任，促使其认真履行职责，真正发挥驻矿作用。

（八）提高煤矿应急救援能力。地方各级人民政府和有关部门要结合国家级、区域级救援基地建设要求，完善救援装备和物资储备，健全区域性矿山救援协作联动机制和统一调度指挥机制；在重点产煤地区建立市、县两级矿山救援物资储备库，重点储备大型通风、排水、机电、钻探、破拆、支护等救援设备；加快省、市级矿山应急救援信息平台和基地建设，完善应急演练制度，提高救援队伍的应急响应和科学施救能力，形成政府领导、部门配合、社会参与、统一指挥、协调有序、保障有力、处置高效的矿山应急救援工作格局。