一、基本情况：

2013年9月30日5时43分，丰城曲江煤炭开发有限责任公司（以下简称曲江公司）西二采区603东顺槽煤巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重伤，2人轻伤，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m3，直接经济损失达854.5万元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

603东顺槽因抽采不达标，超出允许控制范围掘进，违章作业造成的煤与瓦斯突出事故。

（二）间接原因:

1.曲江公司安全生产主体责任不落实，未严格执行安全管理制度，是事故发生的主要原因。

（1）重生产、轻安全。曲江公司没有正确处理好安全与生产、效益的关系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替紧张的情况下，注重生产进度和效益，未执行相关安全管理制度，违规组织评判、违章下达生产计划、违章超强度掘进；弄虚作假，编制虚假安全生产报表、记录，应对上级检查，实施超强度掘进。

（2）防突管理措施落实不到位。未严格执行防治煤与瓦斯突出、瓦斯抽采达标等规定，抽采时间不足，违规组织第二循环瓦斯抽采达标评判、出具评判报告，并允许进尺。

超强度掘进，导致超前保护距不足。9月17日至9月27日，603东顺槽累计掘进57.2 m，超出允许进尺17.2 m；603东顺槽在实施局部防突措施后，一次循环批准进尺为4.2 m，经查实，9月17日至9月29日，除19、20日外，均超出了4.2 m的允许进尺量，其中9月17日进尺7.3 m，超进尺3.1 m。

（3）安全管理混乱，现场违章作业。瓦斯抽放台账登记不及时、内容不全；9月17日以来，跟班干部、安全员、瓦斯员没有履行监管职责，对603东顺槽存在超强度进尺、违规使用风镐作业以及擅自将瓦斯传感器移动至靠近风筒口位置等行为没有制止和报告；603东顺槽经常出现瓦斯超限现象，公司未依规停产整顿。

2.丰城分公司对授权管理的矿井监管工作不到位。

（1）安全监管存在漏洞，事故前虽对曲江公司进行了检查和隐患排查，但未对603东顺槽掘进是否符合规定进行检查，未发现曲江公司603东顺槽抽采不达标、超强度掘进、弄虚作假、安全管理混乱等严重问题；

(2) 落实瓦斯超限整改措施不力。发现曲江公司9月份8次瓦斯超限，603东顺槽瓦斯超限次数超过规定，未采取有效措施督促曲江公司停产整顿。

3.江西煤业安全生产监督检查工作不到位。

(1) 督促丰城分公司落实对曲江公司的安全生产管理职责不到位，对丰城分公司监督检查工作不力失察；

(2) 事故前虽对丰城分公司和曲江公司进行了监督检查，但隐患排查不到位，对曲江公司存在的严重安全隐患失察。

三、防范措施：

（一）认真学习宣传贯彻落实习近平总书记重要批示和讲话精神。发展决不能以牺牲人的生命为代价，要以此作为一条红线，必须时刻敲响警钟，绷紧安全生产这根弦。在煤炭经济下行时期，煤炭企业各级领导必须保持清醒头脑，正确处理安全与生产、效益的关系，始终坚持安全第一，做到不安全不生产。要尊重客观规律与事实，严禁超能力下达生产计划，盲目追求产量与效益，严防超能力、超强度、超定员组织生产。

（二）进一步落实煤矿企业主体责任，加大层级管理力度。省煤炭集团公司要在层层落实企业安全生产主体责任上下功夫，树立“事故发生在矿井基层，根源存在于企业顶层”的意识，加大对所属企业安全生产督查力度，依法依规加强安全生产，及时解决安全生产中出现的重大问题，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。对所属企业安全生产中的弄虚作假现象要“零容忍”，同时建立健全相关责任追究机制。

（三）坚持标本兼治，建立长效机制。要进一步建立健全安全生产责任制，加大隐患排查治理力度，建立隐患整改效果评价制度，做到排查不留死角、整治不留后患。深化煤矿瓦斯综合治理，全面加强突出矿井瓦斯防治工作，强力推进瓦斯区域治理，坚持“区域先行、局部补充”的原则，两个“四位一体”综合防突措施不到位的一律不得进行生产，抽采不达标严禁组织生产。

（四）加强安全质量管理，不断提升管理水平、装备水平和保障能力。一是深入开展煤矿安全质量标准化建设，强化以班组为核心的现场安全管理，加强安全教育培训，积极开展企业安全文化建设培训，加强基层班组安全文化建设，提高职工自觉抵制“三违”行为和应急处置能力。二是坚持“科技兴煤、科技兴安”战略，结合自身特点研究符合本矿不同区域的抽采达标评判指标和方法，引进先进科学技术装备和工艺，不断完善适合矿井深部开采的防突技术体系。三是矿井应完善有关技术管理制度，完善煤层瓦斯抽采管网的日常管理以及抽采计量工作，规范瓦斯抽采达标评判工作，科学评判，落实有关技术措施，积极组织实施煤与瓦斯突出监控预警系统建设。四是在突出煤层掘进，应采用远距离落煤作业方式，尽可能减少迎头附近平行作业的工序和平行作业人员数量。严禁超出防突措施允许控制范围掘进作业。

（五）各级、各有关部门要按照省安委会明确的国有煤矿企业安全生产监管职能，各负其责，加强对国有煤矿企业监管监察，真正形成“国家监察、地方监管、企业负责”的安全生产监管监察体制。