一、事故基本情况

　　1.事故单位：攸县黄丰桥镇南溟桥村牛形煤矿。

　　2.事故时间：2006年9月8日13时。

　　3.事故地点：+124m水平12煤西侧沿煤天眼平巷掘进工作面。

　　4.事故类别：顶板。

　　5.伤亡情况：被困4人。

　　二、事故单位基本情况

　　（一）事故矿井概况

　　牛形煤矿位于攸县黄丰桥镇南溟桥村，是由南溟桥村开办的集体企业。采用斜井开拓方式，2006年核定生产能力3万吨/年。该矿取得了采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照，矿长取得了矿长资格证和矿长安全资格证。煤矿安全生产许可证号码为：湘MK安许证字[2005]1029号。

　　牛形煤矿2003年开始承包经营，承包期限为20年，现设有1名生产安全副矿长，3名安全员。井下采掘作业自2003年全部承包给各承包队，承包期限为3年，截止日期为2006年9月30日。各队承包为买断方式，承包期内一次性缴纳煤矿承包费用后，煤矿只提供轻轨，其它材料均由承包队自行负责，火工产品和销售票据由承包队到煤矿购买，各承包队生产的原煤由各承包队自行销售。各承包队自行设置由承包队发放工资的安全员，负责承包区域内的安全管理。

　　（二）事故地点概况

　　事故地点的承包负责人为文再回，其承包区域为+124m水平的17煤、18煤、19煤，一次性缴纳承包费用19.8万元。在+124m水平掘进后发现，17煤、18煤、19煤在124m水平赋存很不稳定，煤层很薄，平均厚度为30cm-40cm，且煤质较差，于是补掘石门，一直掘进到12煤。

　　12煤为急倾斜煤层，煤层倾角70度左右，煤层变化较大，最薄处仅为0.2m左右，局部煤包厚达6m以上，为局部可采煤层。文再回承包队掘进揭露12煤后，沿12煤布置运输巷道，并开了两个沿煤天眼。两个天眼均为独头巷道，溜煤兼作行人用。两个沿眼天眼往上掘进后遇到一个煤包，煤层最厚处达6m左右。天眼内采用点柱支护，平巷内采用木质梯形棚或无腿棚支护。

　　事故天眼（西侧天眼）往上掘进垂高20m左右后，往西开平巷进行回采，在天眼西侧与相邻矿井采空区贯通，于是沿天眼继续往上掘进15m垂高后，煤层变厚，又往西侧掘进平巷，事故发生时已掘进10m左右。

　　在事故天眼往东30m左右，布置了另一个沿煤天眼（东侧天眼），往上掘进40m垂高后，往西开平巷至煤层变薄处，开始进行回采，已有部分巷道回采完毕，这条回采巷道与事故天眼平巷高差约为3m-5m。事故发生前，这条回采巷道打炮眼后发现炮眼有开裂现象，没有放炮。

　　5月27日（农历4月30日），黄丰桥镇驻村安全员到该工作面检查，发现该工作面顶板来压、通风不良，要求撤出作业人员，打好密闭，并对承包人文再回处以罚款，文再回拒不签字，也未缴纳罚款。8月20日，驻村安全员到牛形煤矿再次检查就没有再去事故工作面检查。

　　三、事故发生的简要经过及抢救工作

　　9月8日下午，张明星、张春良、贺冬来、汤建文等5人到牛形煤矿+124米水平三水平12煤西侧沿煤天眼平巷进行掘进作业。进班后，5人发现天眼平巷口处的支架顶梁被压弯折断，估计巷道上方的煤松动来压。他们认为上面的煤已经松了，一样会冒落下来，现在不好维修，干脆任其自由垮落，反正上面还有条巷道，估计不会垮太多的煤下来，等垮落后再修复巷道。于是， 1个人从工作面下到+124m天眼口接煤搞运输。张明星、张春良、贺冬来、汤建文等4人继续在平巷掘进作业。13时左右，天眼平巷口发生冒顶，垮落大量粉煤和大块矸石，将天眼及平巷口堵住，4名平巷内作业人员全部被困。

　　事故发生后，+124m水平天眼口的作业人员抽斗接煤，由于垮落的煤相当多，天眼里一直没有放完，于是在15时左右通知牛形煤矿。牛形煤矿报告相关部门后，相关部门及救护队迅速赶赴现场，进行救援，终于在9月9日17时10分将4名被困人员安全救出。

　　四、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　1．作业人员进班后没有认真检查并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。

　　2．在同一煤层，两个天眼往相同方向开平巷，上下间距不足5m，且上方平巷自西往东回采，回采后顶板冒落，下方平巷却自东往西掘进，导致下方平巷应力集中，发生冒顶。

　　（二）事故间接原因

　　1．违反《煤矿重大安全生产隐患认定办法（试行）》第十五条第（五）项的规定，将井下各水平、各煤层实行买断式承包。各承包队在承包期限内急于收回承包款，追求利润最大化，煤矿在采掘布置、技术管理、安全管理等各方面根本无法对承包队实行统一管理，带来一系列安全隐患；在承包合同快到期的时候，为尽可能地多出煤，在同一煤层内上下间距不到5m布置两条巷道，造成下方巷道应力集中。

　　2．现场安全管理混乱。

　　一是采掘工作面的现场安全工作由各承包队自行设置的安全员管理，实际没有煤矿安全员对各采掘工作面进行现场安全管理，导致井下现场安全管理放任自流。

　　二是违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第二十一条第一款的规定，仅由煤矿每个月组织管理人员和安全员对全矿所有工作面进行一次全面检查，没有执行煤矿负责人和生产经营管理人员轮流带班下井制度。

　　三是各工作面没有明确班组长，仅由大工带班，且违反《煤矿安全规程》第五十五条的规定，开工前班组长（大工）没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。

　　四是文再回承包队超越承包区域，掘进到12煤，煤矿没有采取有效措施停止其采掘作业。

　　3．技术管理相当薄弱。

　　一是违反《煤矿安全规程》第十五条的规定，井下所有采掘工作面在开工前没有编制施工组织设计和作业规程，没有采掘巷道布置、支护方式、安全管理等方面的要求，导致井下作业无章可循。

　　二是违反《煤矿安全规程》第五十条的规定，12煤两个天眼都是独头巷道掘进开采，天眼行人兼做溜煤使用；两个天眼在掘进遇到煤包以后，仍未开掘平巷贯通两个天眼，导致发生冒顶后，被困人员无其它安全出口。

　　三是对承包队的采区设计、巷道布置没有统一管理。承包队任意开掘巷道，在同一煤层内布置重叠巷道；等煤矿发现时，巷道已经布置，资源被存坏且已经无法彻底消除事故隐患，也没有采取有效措施确保承包队停止作业，导致最终发生事故。