2016年7月2日3时左右，莱州鹏洲电子有限公司职工王贤增在压制二车间作业时，被压机挤伤，经抢救无效死亡。直接经济损失120余万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法规和文件规定，莱州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、虎头崖镇政府有关人员组成的莱州鹏洲电子有限公司“7.2”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对此起事故立案调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本概况

莱州鹏洲电子有限公司（以下简称鹏洲公司）坐落于莱州市虎头崖镇工业园区，成立于2001年7月16日，注册资本618万元，现有从业人员160人，法定代表人张登洲（招远市人）；公司类型：有限责任公司（自然人投资）；经营范围：生产、销售覆铜箔层压板、电子原器件、电子基础材料；货物进出口。主产品覆铜箔层压板主要用于电器线路基础板材。真空压合机工艺流程：每炉板材铺板结束，由操作工操作移动台车将铺好的板材拉入热压机内进行热压，热压时间为2小时。热压结束后，再由操作工操作移动台车将板材拉出，推入冷却压机内进行冷却，冷却时间90分钟，冷却结束，再将板材拉出，推入下料位，待下个岗位进行卸板，依次循环生产。在2013年11月被烟台市安监局评为安全生产标准化三级企业。鹏洲公司由虎头崖镇政府负责日常监管工作，列入了该镇的年度执法计划，并按计划每月进行了执法检查。

二、事故发生的经过及善后处理措施

2016年7月2日3时左右，鹏州公司正常生产，该公司职工邓小龙往包装车间用电动车送剪板返回压制二车间时，看到真空压合机主操作工王贤增在设备操作台旁站着，他朝邓小龙笑了笑，邓小龙对他点了点头，然后走向隔壁自己的岗位。突然听到王贤增喊他的名字，邓小龙转身的同时又听到王贤增“啊”的一声大叫，邓小龙快步赶到时看到王贤增已经被真空压合机挤住，头部流血，真空压合机还在低速移动，邓小龙立刻按了急停按钮，呼叫王贤增的名字没有反应。邓小龙跑到值班室找到值班领导邢深，报告说主操作出事了，快不行了。邢深叫上设备维修工和电工跑到现场，拨打了“120”急救电话，并将情况电话报告给公司主要领导张登洲。几个人合力将王贤增解救下来。3点半左右“120”急救人员赶到，并给王贤增做了心电图，人已经死亡。“120”急救车离开，公司安排车辆将王贤增尸体送往莱州市博爱医院进行存放。该公司在当地政府协调下安抚死者家属，积极处理善后，并与死者家属达成赔偿协议。事故发生后该公司7月2日3时许向公安部门和虎头崖政府进行了报告。

虎头崖镇政府7月2日7时左右向莱州市安监局进行了报告。由于死因不明，情况复杂，公安部门在现场进行了细致的勘查，并做了相关人员的笔录，于7月20日才排除自杀他杀因素。7月21日，莱州市安监局将此起事故作为生产安全事故向烟台市安监局进行了报告。

三、事故原因及性质

经公安部门现场勘查和询问有关人员，排除了他杀和自杀因素。事故调查组经过调查认为，事故发生的原因如下：

（一）直接原因

操作工王贤增安全意识差，违反公司《真空压机操作工安全操作规程》，被真空压合机挤伤致死是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、鹏洲公司企业主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，未对移动台车、真空压合机存在的安全隐患进行排查和登记，现场安全管理不到位，机械防护不到位，安全警示标志不完善，存在生产安全事故隐患。

2、虎头崖镇政府对鹏洲公司落实安全生产主体责任监督检查不到位，没有发现企业安全风险排查不全面、重点岗位人员未严格落实有关操作规程等问题。

（三）事故性质

经调查认定，莱州鹏洲电子有限公司“7.2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

尽管这起事故发生有其特殊性，但本着吸取教训、强化安全生产监管和责任追究的原则，对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对相关责任人员的处理建议

1.范晓涛，鹏洲公司压制二车间班长，安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议鹏洲公司依据本公司安全管理规定予以处罚，处理结果报莱州市安监局备案。

2.  尹伯君，鹏洲公司压制二车间主任，安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议鹏洲公司依据本公司安全管理规定予以处罚，处理结果报莱州市安监局备案。

3.  邢盛，鹏洲公司总经理助理，分管安全生产工作，安全管理不到位。对事故的发生负有管理责任。建议鹏洲公司依据本公司安全管理规定予以处罚，处理结果报莱州市安监局备案。

4.张登洲，鹏洲公司董事长兼总经理，未健全本单位安全生产责任制，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，由莱州市安全生产监督管理局对其处以上一年年收入30%的行政罚款。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.鹏洲公司未对移动台车、真空压合机存在的安全隐患进行排查和登记，现场安全管理不到位，机械防护不到位，安全警示标志不完善，存在生产安全事故隐患。致使发生了一起一般生产安全责任事故，在本次事故中负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由莱州市安全生产监督管理局对该公司处以20万元人民币行政罚款。提请烟台市安监局撤销鹏洲公司安全生产标准化三级企业资格。

2.虎头崖镇政府对属地企业安全生产监督管理不到位，建议向市政府安委会作出深刻书面检查。

（三）对死者的处理建议

王贤增，鹏洲公司压制二车间真空压合机操作工，安全意识差，违章操作，被真空压合机挤伤致死，建议不再追究其责任。

五、事故防范措施建议

为汲取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保安全生产，提出如下要求。

（一）鹏洲公司停产停业进行安全生产教育整顿，吸取事故教训，切实加强作业现场安全管理力度，消除生产设备存在隐患，进一步完善安全警示标志，督促从业人员严格落实规章制度和操作规程，并根据风险分级管控和隐患排查治理两个体系建设的工作要求，认真落实企业主体责任，排查作业现场存在风险隐患、落实整改管控措施，严防事故再次发生。

（二）虎头崖镇政府要认真履行属地安全监管职责，对危险性较大的重点行业、重点领域和重点部位要进行全方位的安全检查。结合“大快严”活动，坚持“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主的原则”，对照隐患排查治理的各项要求督促企业落实主体责任，确保安全生产。

（三）各有关部门要深刻吸取事故教训，全面落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，举一反三，采取有力措施，加强对中小企业安全生产工作的监督指导，确保监督检查到位、责任落实到位。