2019年6月10日17时30分左右，位于广饶县稻庄镇辖区内的广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂内发生一起机械伤害事故，造成一名员工死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），广饶县政府成立了由县监委、县总工会、县应急管理局、县市场监管局、县公安局等部门和稻庄镇政府有关人员组成的“6.10”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂位于山东省广饶县稻庄镇韩家村，统一社会信用代码：92370523MA3FN5X482，经营者李红丽，实际控制人孙立文，营业执照发证时间2018年7月25日。类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：大棚保温材料加工销售。该经营场所有员工2名。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月25日，员工吴文秀、蔡华祥被广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂实际控制人孙立文新招录用。6月2日，该经营场所开始生产加工。吴文秀负责开花机续料，蔡华祥负责打包。6月10日下午17点30分左右，在开花机西侧从事打包工作的蔡华祥听到“嘭”的异常声响后，看到开花机外壳变形、裂开，立即对生产线停电。随后看到吴文秀躺在开花机的进料端后侧，伤势严重。

（二）应急处置情况

事故发生后，员工蔡华祥于2019年6月10日18点17分拨打了110和120急救电话，18点35分左右110办案民警赶到了事故现场，18点47分120急救工作人员陆续赶到事故现场，对雇工吴文秀进行了抢救，最后吴文秀经抢救无效死亡。

三、事故性质及原因

（一）直接原因

1.开花机操作人员送料过快、过多、不均匀，且原料中掺杂金属杂物，造成物料缠绕在轧辊上，挤压力超过装置部件承受力，导致机械部件损坏。

2.开花机轧辊驱动电机功率较大（37KW，其它工序电机为15KW），未配备保护性停车。因而在设备超负荷状态继续运转，造成轧辊右边轴承座碎裂，继而发生轧辊开裂、破碎，碎块击中操作人员，致人死亡。

3.该设备从寿光购入，属于二手设备，无合格证，没有经过相关机构检测。该设备未及时进行维护和检修，传送皮带和长松链条没有防护罩，不具备安全生产条件。

（二）间接原因

1.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂没有制定完善的安全管理制度和安全操作规程。

2.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对员工安全培训不到位。该单位未对上岗的操作人员进行技能培训、安全培训和相关考核工作，未建立培训档案。

3.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对设备管理、维护保养不到位。该单位未建立设备维修维护档案，对旧设备的性能和安全性没有评估，对设备的维护不及时，应有的安全防护措施缺失。

4.稻庄镇人民政府执法文书下达后后续监管不力。2019年4月18日，稻庄镇人民政府执法人员到该材料厂下达《停产通知书》，责令其立即停产，停止使用相关设备，从该区域撤出相关作业人员，取得相关手续后，方可恢复该项目生产经营和使用相关设备。之后，稻庄镇人民政府虽多次安排人员到现场查看，督促整改，截止到“6.10”事故的发生，一直未发现该生产经营单位的生产行为。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因违规作业，使用不具备安全生产条件的设施设备，安全生产管理、教育培训不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.吴文秀，女，广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂临时员工，安全意识淡薄，违章作业，导致设备超负荷运转，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）追究刑事责任人员建议

2.孙立文，男，广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂实际控制人。孙立文在设备不具备安全条件的情况下，安排未经培训的人员从事生产活动，对事故发生负有主要责任。孙立文涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关进一步调查并依法追究其刑事责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局13号令）第四条第一款、第十八条第一款之规定，建议广饶县应急管理局对其处以全省上一年度职工平均工资5倍30%的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

3.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂未依法履行安全生产主体责任，企业安全生产管理制度不健全、不落实，安全生产条件不具备，对作业人员安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由广饶县应急管理局给予广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂25万元罚款；建议由广饶县市场监督管理局吊销广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂的营业执照。

（四）组织处理建议

4.广饶县稻庄镇人民政府安全发展理念不牢固，辖区内开展全省安全生产专项整治不彻底、不深入。建议由县政府责令稻庄镇人民政府向县政府作出书面检查。并由县安委会办公室按照《广饶县安全生产约谈办法》组织对稻庄镇人民政府主要负责同志进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议

（一）继续深入开展打非治违和安全生产隐患大排查大整改。各级各部门要狠抓问题和隐患整改不放松，对检查督查发现的问题和隐患，及时督促生产经营单位整改到位，实现隐患排查治理闭环管理。要加大“打非治违”工作力度，严格执行“四个一律”要求，坚决落实断电、拆除没收设备、行政处罚、拘留等行政和司法强制措施，确保各类非法违法行为打击处置到位，及时将事故风险苗头消灭在萌芽状态。

（二）履行企业安全生产主体责任。各类企业要严格落实各项安全管理制度，加强对作业场所的安全管理，深入开展隐患排查治理，杜绝各类事故的发生。加大安全生产投入，逐步提高安全生产投入要求，大力改善安全生产条件，淘汰不具备安全生产条件的设备，从更高的要求上有力地保障安全生产。

（三）加强对员工岗位安全培训。各类企业要高度重视安全教育培训工作，严格执行“三级”安全教育培训制度，特别是要加强重点岗位操作人员的教育培训，确保作业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的辨识能力，全面提升作业人员的安全素质。负有安全监管职能的部门，要加强对企业安全教育培训情况的监督检查，依法查处未按规定进行安全生产教育和培训的行为。