2021年3月10日11时8分左右，位于上饶茶亭经开区的江西金叶大铜科技有限公司，在厂区内对一叉车进行检修时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区人民政府于2021年3月20日成立了由区应急管理局、工信局、市场监管局、公安局、总工会、茶亭经开区管委会等相关单位人员为成员的江西金叶大铜科技有限公司“3·10”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专业人员协助开展事故调查分析，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将事故调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）江西金叶大限铜科技有限公司情况

江西金叶大限铜科技有限公司，法定代表人：袁波波，社会统一信用代码：91361121MA38TUA038，注册资本：贰亿元整，公司类型：其他有限责任公司，行业：有色金属冶炼和压延加工业（铜加工业），成立日期：2019年9月3日，营业期限：2019年9月3日至长期，住所：江西省上饶市广信区茶亭经开区发展大道6号。经营范围许可项目：电线、电缆制造，货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，有色金属压延加工，高性能有色金属及合金材料销售，电线、电缆经营，再生资源回收（除生产性废旧金属），生产性废旧金属回收，再生资源加工，国内货物运输代理，非居住房地产租赁，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），仓储设备租赁服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）相关人员情况

1.张冬生（死者），男，汉族，50岁，江西金叶大铜科技有限公司设动部机修车间叉车检修工，无特种设备维修证。张冬生平时的主要工作，一是对叉车易损件的申报请领工作，二是对公司故障叉车进行检查，判断、上报叉车故障情况，公司视情联系外修人员维修，由其全程监督外修人员维修叉车，并确认维修结果。

2.袁波波，男，汉族，49岁，初中学历，江西金叶大铜科技有限公司法定代表人，对公司的生产经营全面负责。

3.徐忠堂，男，汉族，62岁，中专学历，江西金叶大铜科技有限公司生产副总，负责公司生产、安全、环保、消防、职业卫生等全面工作，以及基建项目管理工作。

4.官春水，男，汉族，54岁，本学本科学历，江西金叶大铜科技有限公司设动部部长，负责公司机械、电气设备安装调试及维护、管理特种设备等工作。

5.姜鸿学，男，汉族，48岁，大专学历，江西金叶大铜科技有限公司安环部部长，负责公司安全、消防、环保、职业健康等全面工作。

6.陈均，男，汉族，43岁，初中学历，江西金叶大铜科技有限公司平炉三车间加料工（发生事故叉车当时的操作工，无特种设备操作证）。

7.金玉斌，男，汉族，49岁，江西金叶大铜科技有限公司生产部三车间8#、9#炉主任。

（三）事故叉车的基本情况

事故叉车的机械型号：CPCD75-WX6K，商标：HELi,名称：内燃平衡重式叉车，机械类型：工程机械，生产企业名称：衡阳合力工业车辆公司，发动型号：CA4DF3-12GCG3U，特种设备代码：511010318201941762，机械环保代码：L78110753K38G8440。

二、事故发生经过及应急处置情况

2021年3月10日10时50分左右，江西金叶大铜科技有限公司平炉三车间8#、9#炉主任金玉斌安排加料工陈均（发生事故叉车当时的操作工），把一辆有点漏油的叉车开到机修车间去检查。11时左右，陈均将叉车开到了机修车间门口，将叉车刀升到约2米的高度等待。陈均告诉机修车间叉车检修工张冬生叉车漏油了，因叉车检修工张冬生（死者）当时正在机修车间内吃饭，就让陈均等他完饭再修。

11时8分左右，叉车维修工张冬生（死者）手拿扳手，未佩戴安全帽，在未对升到2米高的叉车刀采取任何安全防护措施的情况下，站到叉车刀下方对叉车进行检修，陈均也跟着站在叉车刀下方靠方向盘左前侧观看。大概10秒钟左右，连接叉车右前方的高压油管接头突然分离，高压油管内的高压油瞬间往外喷射泄压，导致叉车液压系统失去压力，叉车刀坠落。高压油直往外喷射时，陈均本能条件反射，往后一退，没有被叉车刀压着，张冬生也本能地往后退，但因叉车刀下降速度较快，其后颈部被叉车刀下压住，脸部着地，跪趴在地上。

事故发生后，陈均立即双手去抬叉车刀，抬不动，其立即呼救，当时在附近维修其他机械的2名外修人员听到后，跑来帮忙救人，他们3人也无法抬起叉车刀，陈均就从边上找来根铁棍撬叉车刀，但仍无法撬起叉车刀。在11时10分左右，陈均发现不远处停着一台叉车，他就开来叉车叉起事故叉车的叉车刀，1名外修人员急忙拽出张冬生。此时，张冬生已不省人事，后脑勺有血迹，脸部着地，趴卧在地面上。11时11分左右，陈均给平炉三车间主任刘世平打电话报告。在两三分钟内，江西金叶大铜科技有限公司的生产副总徐忠堂、生部部部长甯东、设动部部长官春水、安环部部长姜鸿学、行政部经理林红、三车间主任刘世平、三车间8#、9#炉主任金玉斌等赶到了事故现场，11时12分左右，林红拨打了“120”急救电话。

11时32分左右，上饶广信健辰医院的急救人员赶到现场，对张冬生进行现场急救，并于11时55分将其接到医院进行抢救，经抢救无效于12时12分宣布死亡（事故发生的经过及事故报告提及的时间，事故发生现场的监控视频可以证明）。

13时许，江西金叶大铜科技有限公司行政副总余慧燕打电话向茶亭经开区管委会服务本企业的谢昕旻副主任报告了此次事故，14时20分左右，茶亭经开区管委会安监环保部部长周武军向区应急管理局工贸股股长罗嗣令进行了报告。

19时许，江西金叶大铜科技有限公司的行政副总余慧燕、质检副总曾德运、公司律师和张冬生（死者）的妻子郭雪谣、儿子张铭、女儿张慧贞、母亲郭金梅达成了工亡赔偿协议，赔偿金额合计人民币120万元。张冬生的遗体于3月13日在上饶市殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

此起事故造成1人死亡。死者张冬生，男，汉族，50岁，江西金叶大铜科技有限公司设动部维修车间叉车检修工，无特种设备维修资质。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失约人民币120万元，其中一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金人民币105万元，丧葬补助金人民币15万元。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

张冬生（死者）安全意识淡薄，思想上麻痹大意，在未取得叉车维修相关资质、未做好安全可靠的防护措施的情况下，擅自对叉车的液压系统进行检修作业，盲目地把高压油管接头拧松，造成叉车液压系统失去压力，致使停在高处的叉车刀突然坠落砸中其本人，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

江西金叶大铜科技有限公司聘用未取得叉车维修相关资质的人员担任叉车检修工，安全生产培训和教育不到位，安全生产规章制度和操作规程执行不力，未能及时发现并排除生产安全事故隐患，是该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组认定，江西金叶大铜科技有限公司“3.10”机械伤害事故，是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究责任人员

张冬生（死者），安全意识淡薄，思想上麻痹大意，在未取得叉车维修相关资质、未做好安全可靠的防护措施的情况下，擅自对叉车的液压系统进行检修作业，盲目地把高压油管接头拧松，造成叉车液压系统失去压力，致使停在高处的叉车刀突然坠落砸中其本人，导致发生事故，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

江西金叶大铜科技有限公司，未履行安全生产主体责任，聘用未取得叉车维修相关资质的人员担任叉车检修工，未能及时发现并排除生产安全事故隐患，迟报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条、第二十七条、第四十一条、第八十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币叁拾伍万元罚款的行政处罚。

对江西金叶大铜科技有限公司部分未经申报注册和检测、检验投入使用的叉车，部分叉车操作人员无证上岗的行为，建议由区市场监管局依法、依规进行处理。

（三）建议给予经济处罚的个人

1.袁波波，江西金叶大铜科技有限公司法定代表人，未履行主要负责人的管理职责，迟报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，建议由区应急管理局给予其处上年度年收入百分之七十计人民币壹拾万零叁佰柒拾贰元零玖分罚款的行政处罚。

2.徐忠堂，江西金叶大铜科技有限公司生产副总，对该公司的安全生产全面负责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第二项的规定，建议由区应急管理局给予其处上年度年收入百分之三十计人民币伍万肆仟肆佰叁拾贰元罚款的行政处罚。

3.官春水，江西金叶大铜科技有限公司设动部部长，作为机修车间的主管人员负责本部安全管理工作，在上级部门检查和公司召开安全生产工作会议上都提到了特种设备（叉车）操作人员未持证上岗问题，只是落实在会议上，未及时消除生产安全事故隐患，未履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由区应急管理局给予其处上年度年收入百分之三十计人民币陆万叁仟贰佰壹拾叁元捌角柒分罚款的行政处罚。

4.金玉斌，江西金叶大铜科技有限公司平炉三车间8#、9#炉主任，于2021年3月10日指挥无操作资质的人员陈均操作叉车，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币玖仟元罚款的行政处罚。

（四）建议移送涉嫌安全生产犯罪人员

姜鸿学，江西金叶大铜科技有限公司安环部部长，作为该公司安全生产工作的主管人员，在上级部门检查和公司召开安全生产工作会议上都提到了特种设备（叉车）操作人员未持证上岗问题，只是落实在会议上，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，导致发生一起1人死亡的事故，造成直接经济损失约壹佰贰拾万元，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条,其行为涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、《江西省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》的规定，建议将姜鸿学移送司法机关作进一步调查处理。

（五）有关人员问责建议

茶亭经开区管委会对江西金叶大铜科技有限公司未有效履行属地监管责任，建议由区安委会对茶亭经开区管委会分管安全生产的副主任进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）江西金叶大铜科技有限公司要切实履行好企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产管理制度和操作规定，切实加强安全生产教育和培训力度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，特别是特种作业人员必须按照规定经专门的安全作业培训，考核合格方可上岗。

（二）此起事故发生在全国“两会”期间，社会影响恶劣，全区各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，结合安全生产专项整治三年行动，切实做好安全生产管理工作，把安全隐患找到位、管到位、改到位。

（三）茶亭经开区管委会及各镇（乡、街道）要加大安全生产宣传教育力度，切实履行属地安全生产管理责任，确保安全生产工作落到实处，防止各类事故发生。

（四）区市场监管局要对辖区内生产经营单位的特种设备加强日常监管力度，做到勤检查、常敲打、长跟踪，经常抓、反复抓、抓反复，确保安全生产各项措施落到实处。