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赣县五云镇南田金建采石场“8.23”机械伤害事故调查报告

  来源:赣县区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月31日

2018年8月23日11时50分许,赣县五云镇南田金建采石场破碎生产线一正在作业的员工坠入圆锥机被碾压致死。事故发生后,区安监局、公安局及五云镇人民政府的领导及相关同志立即赶赴现场对事故相关情况作了初步了解。区安监局立即下达了《现场处理措施决定书》,责令赣县五云镇南田金建采石场停产接受调查。8月28日,根据相关法律法规,区人民政府成立了由区安监局牵头,区公安局、区总工会等部门组成的事故调查组对该事故进行了全面调查。现将有关情况报告如下:一、事故基本情况1.事故发生单位:赣县五云镇南田金建采石场2.事故发生地点:赣县五云镇南田金建采石场破碎生产线第一圆锥机内3.事故类别:机械伤害4.伤亡情况及事故死者相关情况该事故造成一人死亡。死者:袁名学,男,43岁,身份证号,湖南省新照县迎光乡人。袁名学于2018年6月11日开始在赣县五云镇南田金建采石场工作,为破碎兼机修工。5.直接经济损失:该事故造成直接经济损失130.14万元。二、事故相关情况1.事故单位基本情况赣县五云镇南田金建采石场原名“赣县五云镇南田村刘坑采石场”,地址:赣县区五云镇南田村刘坑,2014年7月改为现名,为个人独资企业。统一社会信用代码:913607213328329898,投资人:胡圣平。采矿许可证证号:C3607212009097120038919,有效期限:2014年7月20日-2020年12月20日。安全生产许可证编号:(赣)FM安许证字[2017]B0015,有效期2017年4月5日至2020年4月24日。主要负责人胡圣平、副场长乐云及安全生产管理人员张学工均持有赣州市安全生产监督管理局颁发的《安全生产知识和管理能力考核合格证》,有效期均为2018年7月27日至2019年7月26日。2.破碎生产线概况破碎生产线共有3台破碎机具,分别称“头破”、“二破”、“三破”。三台破碎机通过输送带进出料并相连,形成破碎自动生产线。“二破”和“三破”均采用圆锥机破碎,“二破”称第一圆锥机,“三破”称第二圆锥机。破碎生产线共6名员工,平分成两个作业班组,上午和下午各一班组。该事故发生在上午班组第一圆锥机内。三、事故发生经过及救援情况2018年8月23日上午,破碎生产线杨理干、袁名喜、袁名学等3人当班,杨理干为班组长。11时40分许,连接“二破”进料口的溜槽被石块卡住,袁名学便从圆锥机外壳爬上去站在溜槽边(宽约2厘米)上用铁棍清理溜槽上的卡石。约10分钟,卡石被撬动掉下溜槽,袁名学也因用力失去平衡跟着被撬动的卡石坠下溜槽直入圆锥机内。袁名喜见状立即到控制房切断第一圆锥机工作电源,班长杨理干第一时间将事故情况报告了副场长乐云。正在吃午饭的副场长乐云接到事故报告快速赶到现场,和杨理干、袁名喜在第一圆锥机下方的输送带上找到袁名学并将其抬出。但此时的袁名学伤势严重,已没有生命迹象。副场长乐云将事故情况报告了主要负责人胡圣平。主要负责人胡圣平在票房接到事故报告很快赶到了事故现场,大致了解情况后,分别向区安监局和五云派出所报告了事故。接到事故报告的五云派出所、区安监局、区公安局刑侦大队及五云镇人民政府等单位的领导和相关工作人员先后赶到事故现场,对现场进行了勘查和了解事故发生相关情况。区安监局依法依规通过短信、纸质和直报系统及时向上级安监部门报告了事故。四、事故原因和事故性质(一)直接原因袁名学安全意识不强,掌握本岗位所需安全生产知识和安全操作规程不够,在圆锥机正常工作的状态下擅自站在宽约2厘米的溜槽边上清理卡石,严重违反了“停机检修”、“停机处理问题”的破碎机安全操作规程,导致了事故发生。这是本起事故发生的直接原因。(二)间接原因1.对破碎生产线安全生产工作重视不够,安全生产工作留有死角。赣县五云镇南田金建采石场对破碎生产线未进行安全风险辨识,未将“破碎组”列入“采石场安全生产管理机构网络图”中,在每周的安全生产例会上未有破碎生产线安全生产工作的记录,破碎生产线安全生产岗位责任不落实。2.执行安全教育培训制度不严格。袁名学上岗前和上岗后,未对其进行三级安全教育,未将《破碎机安全操作规程》发放其手中,未对其宣讲岗位安全操作规程,间接造成袁名学违章作业。破碎生产线“各班组长应当在班前对员工进行不少于10分钟的班组安全教育”制度未落到实处。3.现场安全管理不到位。对袁名学违章冒险作业、违反操作规程行为,现场人员未予有效制止,破碎生产线无交接班安全生产情况记录,员工佩戴的劳动防护用品不符合规范。(三)事故性质经调查认定,赣县五云镇南田金建采石场“8.23”机械伤害事故是一起该企业安全管理和安全培训教育不到位、员工违反操作规程冒险作业的生产安全责任事故。五、事故责任和处理建议1.袁名学,本起事故受害人。袁名学未加强自身学习,掌握本职工作所需安全生产知识和操作规程,未遵守破碎机安全操作规程,违章冒险作业,从业人员安全生产义务履行不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四、五十五条规定,直接酿成了事故的发生,应负本起事故的直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡,建议不另追究其责任。2.杨理干,破碎组组长。杨理干对袁名学违反操作规程冒险作业行为未及时给予有效制止,而是“一直在看他清理斗子里的石头”。班组现场安全管理职责未履行到位,应负本起事故的管理责任。3.张学工,安全生产管理人员。张学工组织安全生产教育培训、定期组织安全生产检查、及时消除生产安全事故隐患、督促各岗位履行安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)款和《江西省安全生产条例》第十八条第(一)、(二)款规定,应负本起事故的管理责任。4.乐云,副场长、生产和安全主管。乐云督促开展安全生产教育培训,特别是新上岗员工三级安全教育工作不力,督促和组织定期安全检查和隐患排查治理工作不力。安全生产管理职责履行不到位,应负本起事故的领导责任。建议赣县五云镇南田金建采石场根据场纪场规对破碎组长杨理干、安全管理人员张学工、副场长、生产和安全主管乐云分别作出处理,处理结果报区安全生产监督管理局。5.邱义龙,场长。邱义龙不具有《安全生产知识和管理能力考核合格证》,从事的实际工作与场长职责不相匹配。建议赣县五云镇南田金建采石场停止其场长职务。6.胡圣平,投资人和主要负责人。胡圣平组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位,定期组织安全生产全面检查、研究分析安全生产工作存在的问题不到位,督促各部门、各岗位履行安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)款和《江西省安全生产条例》第十五条第(一)、(二)款规定,应负本起事故主要领导责任。建议由区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)款规定对其实施行政处罚。7.赣县五云镇南田金建采石场组织开展新上岗员工安全生产教育培训工作不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《江西省安全生产条例》第二十条第(一)款规定;教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定;未对破碎生产线进行风险评估和危害辨识,违反了《江西省安全生产条例》第二十五条规定,为本起事故的责任主体单位。鉴于其在事故发生后依法依规向相关部门报告事故,并及时做好事故善后工作,建议由区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定对其实施行政处罚。六、事故防范和整改措施1.继续深入开展以“生命至上,安全发展”为主题的安全教育活动。通过这一教育活动,进一步增强全体员工安全意识,从而正确处理生命与安全发展之间的关系,认真履职,严格执行安全生产规章制度,切实遵守安全操作规程,牢固树立安全发展思想,把生命至上的理念贯穿到生产活动中去。2.对标梳理和补充完善安全生产责任制和岗位职责,建立健全各项规章制度和操作规程,使之符合安全生产法律法规的规定并严格加以执行。主要负责人和其他管理人员要认清自身的安全职责,自觉地用规章制度来规范和约束安全生产行为,切实把岗位安全生产职责落到实处。3.开展一次全员安全教育培训,进一步增强全体员工的安全意识、制度意识和责任意识,提高他们的安全技能水平。特别是对新进员工要严格按要求加强安全教育培训,做到先培训、后上岗,未培训、不上岗,着力增强安全意识,确保他们熟悉掌握安全生产规章制度和操作规程,知晓自身的安全责任,使他们能自觉投入到安全生产活动中去。4.集中开展一次反“三违”活动,把反“三违”和查隐患结合起来,作为现场安全管理的重要手段。要通过加强日常安全管理,全面排查和治理安全隐患,彻底杜绝“三违”行为。要按要求如实记录已发生的“三违”行为和隐患排查治理情况,并及时向从业人员通报。5.高度重视破碎生产线安全生产工作,对破碎生产线进行安全风险辨识评估,并对安全风险进行有效管控,实现本采石场安全风险辨识评估全覆盖。同时要举一反三,从细节入手,强化以岗位为核心的安全生产管理,加强班组建设,落实班组安全生产责任制,防止同类事故的再次发生。

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