2023年2月27日，下午6点15分左右，在经开区南昌晨建新型墙体材料有限公司发生一起一般机械伤害亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约118万元。

事故发生后，南昌经济技术开发区管委会高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，成立了由区应急管理局、区经发局、区公安分局、区劳动监察局、区工会、白水湖管理处等有关单位组成的“2·27”南昌晨建新型墙体材料有限公司事故调查小组（以下简称“事故调查组”），开展调查工作。

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，查清了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生时间、地点和单位基本情况

（一）事故发生时间

2023年2月27日下午6点15分左右。

（二）事故发生地点

南昌经济技术开发区南昌晨建新型墙体材料有限公司

（三）事故发生单位基本情况

南昌晨建新型墙体材料有限责任公司成立于2005年04月04日，统一社会信用代码：91360108772366889N，注册资本：1000万整，企业类型：其他有限责任公司，注册地位于江西省南昌经济技术开发区白水湖工业园，法定代表人为吕学峰。经营范围包括粉煤灰加气混凝土砌块、板材和建材制品的生产、销售；火力发电厂、造纸厂固废的综合利用。

二、事故发生经过及救援情况

2023年2月27日下午6点15分左右，在晨建新型墙体材料有限公司混凝土砖生产车间内，翻转吊岗位操作工，操作翻转升降机设备将三号道模框正常运行，从三号道运行至切割位置（按从南到北的方向运行），紧螺丝岗位（该岗位负责紧螺丝及清理模具框卫生工作）新员工陈松（死者）在三号道末端紧完模具框螺丝后，从北往南走，准备回到清理模具框卫生的平台，由于违规穿行模具框运行轨道，并对模具框运行速度误判，造成避让不及时，与正在运行的三号道模具框发生挤压后倒地昏迷。

晨建公司现场负责人和两位现场作业人员发现情况后，第一时间拨打120急救电话及省人民医院红谷滩分院急诊室电话，公司为争取时间抢救，派车护送至省人民医院红谷滩分院急诊科，经医院抢救无效，约19时宣告死亡。

事故发生后，区应急局、公安、白水湖管理处等有关部门第一时间赶赴现场开展应急处置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故导致1人死亡。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约118万元人民币（主要是死者赔偿、安葬费用）。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

陈松安全意识淡薄，在未佩戴任何安全防护用具的情况下，径直穿越模具框回程轨道过程中，与三号道模具框发生碰撞是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.南昌晨建新型墙体材料有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未认真开展新入职员工安全教育培训，未在厂区开展安全风险辨识与隐患排查治理工作，事故现场未设置明显的安全警示标志，未告知员工岗位责任制度和安全操作规程，安全管理松散，对员工不安全行为缺乏有效的安全监管。

2.南昌晨建新型墙体材料有限责任公司总经理黄威，未组织建立并落实隐患排查治理工作机制，未对从业人员统筹管理，未组织开展作业安全培训教育。

（三）事故性质

经事故调查组认定，南昌晨建新型墙体材料有限公司“2·27”一般机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，对该起事故有关责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（一）对事故责任单位的处理意见

1.南昌晨建新型墙体材料有限公司，未认真开展新入职员工安全教育培训，未在厂区开展安全风险辨识与隐患排查治理工作，未告知员工岗位责任制度和安全操作规程，对员工不安全行为缺乏有效的安全监管，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项及《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》《江西省应急管理部门安全生产行政处罚裁量适用细则》，建议由应急管理部门对南昌晨建新型墙体材料有限公司给予罚款的行政处罚，鉴于企业在事故发生后迅速组织力量对死者进行抢救，妥善处理了善后安抚及赔偿事宜，未造成社会负面影响，同时以案促改，在全厂区开展安全教育、隐患排查，风险隐患整改落实到位，故建议罚款30万元人民币，罚款上缴国库。

（二）对有关责任人员的处理意见

1.陈松安全意识淡薄，在未佩戴任何安全防护用具的情况下，违规穿越模具框回程轨道，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究责任。

2.黄威，南昌晨建新型墙体材料有限责任公司总经理，未组织建立并落实隐患排查治理工作机制，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未组织开展作业安全培训教育，督促从业人员落实岗位安全操作规程，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上年度年收入百分之四十的罚款，罚款上缴国库。

六、事故防范和整改措施

针对这次事故暴露出来的问题，事故单位要举一反三、深刻反思，全面落实安全生产主体责任，切实有效防范和坚决遏制各类事故发生。为此，事故调查组对于事故防范和整改措施提出以下建议：

（一）南昌晨建新型墙体材料有限公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强人员的安全教育培训工作，提高从业人员安全意识，规范从业人员的不安全作业行为，加强安全管理，及时发现并消除安全隐患。

（二）白水湖管理处要进一步督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，强化事故警示教育，向辖区内企业开展安全宣传活动，深入开展安全生产大宣传、大排查、大整治行动，全面排查辖区内涉及大型机械设备作业的企业，切实消除安全隐患，预防安全事故的发生。