2018年9月2日凌晨，在江西青山湖高新技术产业园区，南吉化学工业有限公司包装车间发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经青山湖区人民政府批准，9月6日，成立了南吉化学工业有限公司“9·2”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区安监局为组长单位，区监察委、区总工会、区委台办、青山湖高新技术产业园管委会、佛塔派出所分别派员组成。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。

一、基本情况

南吉化学工业有限公司(以下简称“南吉化工”）注册地址位于江西省南昌市青山湖高新技术产业园黎明路366号，注册资本820.3125万美元，经营范围生产、销售白炭黑（二氧化硅）及相关化工产品；生产、销售食品添加剂（二氧化硅）。

事发区域为南吉化工包装车间，包装工将产品白炭黑装包后，再通过整平机将包装袋压实整形，整平机主体结构为上下对向运动的两条输送皮带，整平机进、出口处垂直间距36cm，水平间距50cm。包装岗位实行单人上岗和四班两运转（工人上12小时白班，第二天上12小时晚班，之后休息两天）排班，晚班期间对包装岗位安排人员每两小时巡检一次。

事发整平机

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年9月1日20时许，包装工刘林生轮值晚班，工作时间为20时至次日8时30分。21时左右，值班工段长苏军在例行巡检时，刘林生正常作业。之后再无人巡查包装车间作业情况。9月2日7时左右，包装工万发勇到公司，做好作业准备后去接刘林生的班，进入包装车间，看到刘林生上半身趴在正在运转的整平机输送皮带进口处，无动静，身上有血迹，脚部血管发黑，输送皮带出口处有一包破损的产品包装袋。万发勇立即关掉还在运转的整平机,将情况告诉喷干员工万建国，万建国随即电话报告工段长苏军和车间主任李信平。苏军随后赶到事故现场，看到刘林生上半身趴在整平机皮带进口处，身体冰凉无呼吸，便立即拨打120和110电话，7时30分左右，医护人员到现场检查后，宣布刘林生死亡。

（二）事故救援情况

1、事故发生后，南吉化工工段长苏军迅速拨打120和110电话，公司副总陶国平和生产经理谌芸接到报告后，指示李信平、苏军等人立即停止作业，保护现场，积极配合“110”和“120”开展救援，并陆续赶往公司，安排和处理善后事宜。

2、区安监局、高新技术产业园管委会和佛塔派出所接到报告后立即派人赶到事发现场，开展现场勘察，了解事发情况，督促指导南吉化工积极做好善后处理工作，防止事态发展,并及时向区政府和市安监局报告事发情况。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）死亡人员基本情况

刘林生，男，59岁，家住江西省南昌县莲塘镇龚南路17号，身份证号：36012119xxxxxx5812，南吉化工公司包装工。

（二）经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币135万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

刘林生晚班作业过程中，违规处置整平机卡包故障时，上半身被整平机皮带卷入，导致窒息死亡。

（二）间接原因

1、安全管理制度不健全。现场劳动组织不合理，包装车间晚班仅安排一人上岗作业，晚班作业安全监管缺失，未有效落实2小时一次的巡检制度。

2、隐患排查治理不到位。企业设备安全隐患排查不深入，整平机输送皮带未安装防护罩、未设置急停开关，作业岗位未张贴警示标志。

3、安全生产教育培训落实不力。“反三违教育”和安全操作培训未有效落实，员工安全作业意识淡薄，违规作业行为未得到有效治理。

五、事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

1.南吉化学工业有限公司安全生产管理制度不健全，晚班作业安全监管缺失，设备隐患排查治理和员工教育培训不到位，警示标志张贴不完善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对南吉化学工业有限公司给予人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

2、黄秀枝，南吉化学工业有限公司总经理，未认真履行安全生产工作职责，未能保证本单位安全生产投入有效实施；未及时督促、检查本单位安全生产事故隐患排查工作，消除生产安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对其处以2017年年收入30%罚款的行政处罚。

3、谌芸，公司生产经理，对生产设备存在的安全隐患缺陷和作业排班制度不合理的问题治理不到位，未有效督促安全巡检制度落实，对事故发生负有重要领导责任。建议由南吉化学工业有限公司按照公司制度，对其作出处理。

4、李信平，包装车间主任，未有效教育和督促车间员工遵守操作规程，对本车间生产安全管理不力，对事故发生负有领导责任。建议由南吉化学工业有限公司按照公司制度，对其作出处理。

5、苏军，工段长，夜班期间未认真履行安全生产巡检工作职责，对事故发生负有领导责任。建议由南吉化学工业有限公司按照公司制度，对其作出处理。

6、刘林生全意识淡薄，违反操作规程处置整平机卡包故障，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，对其责任不予追究。

七、事故防范及整改措施

南吉化学工业有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，强化安全管理，杜绝事故发生。

（1）严格落实安全生产主体责任。健全安全生产管理制度，合理组织劳动作业，严格落实岗位巡检和班组长带班，认真督促操作规程落实，层层落实安全生产责任，强化各级各类人员安全生产责任意识。

（2）扎实开展事故隐患排查治理。要认真开展安全风险辨识，完善“一图一表三清单”和警示标志，严格落实日常安全生产检查登记，建立隐患排查治理台账，强化隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（3）认真落实安全生产教育培训。要扎实开展安全生产知识、规章制度、安全操作规程和安全技能培训教育，强化从业人员安全意识，有效杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律行为，防止类似事故再次发生。