2020年3月4日3时48分许，三捷科技（厦门）有限公司8号厂房内，一名员工在操作桥式起重机转移模具时，发生模具倾倒并挤压致其死亡的一般事故。根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，受厦门市翔安区人民政府的委托，区应急管理局会同区公安分局、区总工会、马巷镇政府、火炬安监局,邀请区监察委员会参加，组成马巷镇“3·4”一般事故调查组（厦翔应急〔2020〕17号）开展事故调查工作。

事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关单位和责任人的处理建议，对事故相关单位提出了加强和改进安全生产工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）发生时间：2020年3月4日3时48分许

（二）发生地点：三捷科技（厦门）有限公司8号厂房

（三）类别：物体打击

（四）人员伤亡：造成1 人死亡

胡某某：男，汉族，1994年1月9日出生，家庭住址：重庆市彭水县乔梓乡，居民身份证号码：50024319940109****，三捷科技（厦门）有限公司挂模员，2019年12月1日从冠捷显示科技（厦门）有限公司转入三捷科技（厦门）有限公司，在本次事故中死亡。

二、事故发生单位概况

(一)三捷科技（厦门）有限公司（以下简称“三捷科技”），成立于2010年01月12日，2019年4月26日在厦门市市场监督管理局登记注册，法定代表人：刘某某，统一社会信用代码：913502006930440991，公司住所：厦门火炬高新区（翔安）产业区翔海路1号7-8号厂房，注册资本：壹仟壹佰万美元整，经营范围：从事塑胶、模具、五金件、液晶显示屏及其他光电产品的关键零组件的研发、制造和售后维修服务。

刘某某，男，1961年04月06日出生，台湾居民来往大陆通行证号码：01196527，现为三捷科技（厦门）有限公司法定代表人，2019年11月卸任三捷科技（厦门）有限公司总经理职务。

李某某，男，1966年12月01日出生，台湾居民来往大陆通行证号码：03446627，2019年11月任三捷科技（厦门）有限公司总经理，该单位主要负责人。

（二）冠捷显示科技（厦门）有限公司，成立于2006年12月26日，法定代表人：宣某某，统一社会信用代码：91350200791290218Y，公司住所：厦门火炬高新区（翔安）产业区翔海路1号，注册资本：贰仟伍佰万美元整，经营范围：电视机制造；音响设备制造；影视录放设备制造；计算机整机制造；计算机零部件制造；计算机外围设备制造；其他计算机制造；通信系统设备制造；通信终端设备制造；光电子器件及其他电子器件制造；电子元件及组件制造；印制电路板制造；其他电子设备制造；模具制造；家用厨房电器具制造；其他家用电力器具制造；幻灯及投影设备制造；电气信号设备装置制造；机器人及智能设备的设计、研发、制造及销售（不含须经许可审批的项目）；其他未列明电气机械及器材制造；其他未列明制造业（不含须经许可审批的项目）；其他质检技术服务。

三捷科技与冠捷显示科技（厦门）有限公司均属于冠捷科技集团子公司，同在厦门火炬高新区（翔安）产业区翔海路1号产区内。

三、事故发生经过和事故救援应急处置情况

2020年3月4日3点30分，三捷科技8号厂房内，成型技术课挂模员胡某某从6号厂房将模具（28#机量完模具，型号为LH20-7.5A4D）运送至8号厂房模保区进行模具归位作业，胡某某用07号桥式起重机（以下简称“行车”）将模具（28#机量完模具，型号为LH20-7.5A4D）从电动轨道车（东西方向运动）吊起并转移至手动轨道车（南北方向运动），胡某某手推轨道车运载模具（28#机量完模具，型号为LH20-7.5A4D）至09号行车起吊区域，胡某某于3点48分18秒将行车吊钩、吊绳与模具吊环捆绑完毕，在模具东侧（事发部位）开始操作行车收紧吊绳，3点48分48秒模具倾倒，胡某某后退躲避不及，被模具（模具品名为X34B815401101A）压至胡某某后方模具，挤压胸颈部致死。

距离事发现场约30米的作业人员洪某某听到“轰”一声响后，走到事发现场发现模具倾倒压了一个人，立即向公司有关领导报告，有关人员接到事故报告后，拨打“120”急救电话和“110”报警电话，三捷科技会同冠捷显示科技（厦门）有限公司有关领导迅速赶到现场并组织应急救援工作，“120”急救人员到达现场后，确认胡某某已无生命迹象。区应急管理局接到区联动办转办的指令后，立即指派执法人员赶到现场，立即展开事故现场勘察与调查取证工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，造成直接经济损失约人民币120万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

胡某某违反操作规程违章作业，安全措施不到位，是导致发生事故的直接原因。

1.胡某某违反《起重机械安全规程》（GB606785）起吊重物不得斜拉斜吊的规定，操作行车时，未能准确确定行车所处的具体位置，将行车绳索与被吊物体（模具）吊环捆绑固定后，未能将行车保持在被吊物体正上方，操作起吊物体时，导致模具倾斜，且胡某某紧贴被吊物体操作起重机，未按要求保持与被吊物体的安全距离。

2.模具（模具品名为X34B815401101A）模脚未按要求装配齐全。三捷科技上下模操作人员在多次上下模过程中，模具一侧两个模脚均未按要求安装到位，斜拉时模具缓慢倾斜，被模具边沿支撑后，因模具已失去重心，加速倾倒。

3.作业区域不符合安全规范要求。事故现场起吊区域推模车两侧的模具距离不符合安全要求，推模车安全范围内放置其他物品。模具倾倒后，胡某某后退躲避，被后方模具阻挡，倾倒模具压至胡某某胸颈部，发生事故。

（二）间接原因

三捷科技安全生产主体责任落实不到位是导致事故发生的间接原因。三捷科技未按规定建立健全安全生产责任制，安全教育和培训、隐患排查不到位，操作人员未经考核合格上岗作业，生产安全事故应急救援预案不完善。

1.三捷科技未按规定建立、健全安全生产责任制、生产安全隐患排查制度、生产安全事故应急救援预案。三捷科技使用非本单位的相关制度，不符合《中华人民共和国公司法》第十一条、第十四条的有关规定，安全管理责任不明确，冠捷显示科技（厦门）有限公司管理人员亦未履行对三捷科技的安全责任。三捷科技违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第十九条的有关规定。

2.三捷科技生产安全事故隐患排查治理落实不到位。未及时发现并消除模具模脚未按要求安装齐全的安全隐患，未及时发现并消除起重机起吊区域推模车1.2米区域内摆放其他物品。三捷科技违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

3.三捷科技安全生产教育和培训有漏洞。2019年12月1日，胡某某转入三捷科技，并担任挂模员，胡某某安全教育、上下模作业、起重机吊装作业均未经考核合格，不具备必要的安全生产知识，未掌握本岗位的安全操作技能上岗作业。三捷科技违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

4.生产安全事故应急救援组织不到位。2020年3月4日3时53分，三捷科技挂模班组长王某某接到事故报告。3点54分，王某某到达事故现场。随即，其他人员在接到讯息后，陆续到达事故现场，但未组织施救。4时20分许，“120”救护车到达现场，急救人员指挥相关人员吊起模具，解救出被压人员。三捷科技在事故发生后，未及时组织施救的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第十四条的有关规定。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）三捷科技：未按规定建立健全安全生产责任制，安全教育和培训、隐患排查不到位，操作人员未经考核合格上岗作业，生产安全事故应急救援预案不完善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第十九条、第二十五条、第三十八条第一款、第八十条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第十四条的有关规定，三捷科技对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予三捷科技行政处罚。

（二）胡某某：三捷科技成型技术课挂模员，安全意识不强，违反操作规程作业，应承担本起事故的直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，不予追究其责任。

（三）李某某：三捷科技总经理，主要负责人，未认真履行主要负责人的安全生产管理职责，未按规定建立、健全本单位安全生产责任制，员工安全教育培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项、第（六）项的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

三捷科技要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

（一）建立、健全安全生产责任制，进一步明确安全生产管理机构及安全生产管理人员，明确各级安全管理职责。积极开展安全生产标准化的创建达标工作，落实各项安全生产规章制度，完善生产安全事故应急预案，及时组织开展生产安全事故应急救援演练。

（二）加大生产安全隐患排查治理力度，采取技术、管理等有效措施及时发现和消除存在的生产安全事故隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平。

（三）强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。加强各种操作人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。