2021年12月21日，厦门石湖山码头发生一起亡人事故，外协厦门赐鑫达建筑劳务有限公司员工魏兴禄在作业过程中被石湖山码头有限公司703号装载机刮碰并碾轧，致使其当场身亡。

事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区应急管理局副局长许剑南任组长，区安全生产执法大队李焕春副大队长任副组长，区应急管理局、区总工会、湖里公安分局、象屿安监局、殿前街道等单位人员任组员，成立了“12·21”亡人事故调查组（厦湖应急〔2021〕24号），依法对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过勘察事故现场、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

一、涉事公司、人员及相互关系

（一）涉事公司情况

1.厦门赐鑫达建筑劳务有限公司，2018年成立，统一社会信用代码：91350200MA323KA337；注册资本：贰佰万元整；注册地址为：厦门市象屿路97号厦门国际航运中心D栋8层03单元A之十一；法人代表：林建福；公司现有员工约30人，主要从事搬家、小工程承揽、建筑服务等，为石湖山码头绿网覆盖业务承包方。

2021年4月1日，与厦门港务集团石湖山码头有限公司签定《石湖山码头绿网覆盖外包服务合同》，为码头提供绿网覆盖（含绿网采购）、道路清扫、石湖山码头所有堆场货物全天候火情巡视及灭火、废网回收并清运出港区处理。同时，合同双方签定《安全生产及综治管理协议》，详细明确了承包方在港区服务安全责任。

2.厦门港务集团石湖山码头有限公司，公司地址：厦门市湖里区寨上西路209号，统一社会信用代码：913502005628102591，营业期限：自2010年10月11日至2060年10月10日；注册资本：肆亿陆仟贰佰万元整；法人代表：蔡友锋；经营范围：货运港口货物装卸、仓储服务等，为石湖山码头绿网覆盖业务发包方。

（二）涉事人员情况

魏兴禄，福建省三明市永安市人，男，41岁，汉族，身份证号：35048xxxxxxxx86015，生前为厦门赐鑫达建筑劳务有限公司员工，在石湖山码头担任绿网覆盖专员。

（三）涉事公司及个人相互关系

魏兴禄于2021年7月入职厦门赐鑫达建筑劳务有限公司，2021年7月22日与公司签定的劳动合同，合同期限为2021年7月22日起至2022年7月21日止。魏兴禄入职后经过石湖山码头有限公司三级安全教育培训后，在石湖山码头港区内从事绿网覆盖工作。

二、事故发生经过和救援情况

(一）事故发生经过

2021年12月21日上午，石湖山码头B5堆场发生一起车辆伤害亡人事故。厦门赐鑫达建筑劳务有限公司4名员工（含死者）在紧临B5的B6堆场进行揭盖绿网作业，8时40分许，魏兴禄违规进入石湖山码头B5堆场装载机作业区域，因其处于装载机操作手视角盲区，未能及时被工友及装载机操作手发现，被石湖山码头正在组织煤炭装载转运的703号装载机铲斗刮碰倒地,身体由下至上被碾轧，事故造成魏兴禄当场身亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打110、120电话，120急救人员到场后确认魏兴禄已死亡。接报后，湖里区政府领导高度重视，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查和善后处理工作。

（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

事故造成死亡1人，并造成直接经济损失135万元（含事故善后赔偿120万元)。

（四）善后处理情况

事故发生后，厦门市公安局湖里分局刑侦大队于2021年12月21日已排除该事故涉嫌刑事案件。厦门赐鑫达建筑劳务有限公司于2021年12月22日，与死者家属签订了民事调解协议书，目前事故善后工作已完成。死者已于2021年12月23日火化。

三、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

当事人魏兴禄，在从事石湖山码头堆场绿网揭、盖现场作业时，严重违反安全操作规程中“在货垛有机械设备作业时，盖网人员严禁进入机械作业区域进行掀盖网作业”的规定，魏兴禄违章进入装载机作业区域被装载机刮碰并碾轧致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

厦门赐鑫达建筑劳务有限公司安全管理不到位，对安全生产重点事项把关不严；对员工安全教育培训不到位，员工安全生产意识不强；公司主要负责人和作业现场安全管理人员对重点作业环节跟踪检查不到位，未及时纠正违章操作行为，是事故发生的间接原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起作业过程中安全生产责任不落实、安全监督管理不到位、现场操作人员违反安全操作规程违章冒险作业而造成的一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）魏兴禄，违反厦门港务集团石湖山码头有限公司《业务流程、装卸工艺、安全操作规程》第六十八条堆场覆盖防尘网操作规范（编号：SHS-AQGF-067），严重违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

（二）厦门赐鑫达建筑劳务有限公司，对安全生产工作把关不严，特别是对揭盖绿网人员严禁进入机械作业区域安全管理不到位；日常安全教育培训不彻底；对作业现场安全监督有疏漏，对故事发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急管理局对该公司进行行政处罚。

（三）林建福，作为厦门赐鑫达建筑劳务有限公司法定代表人，是公司安全生产的第一责任人，工作责任心有欠缺，抓日常安全管理力度不足，组织安全教育培训不深入不细致，导致员工的安全生产意识淡薄、发生违章操作行为，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急管理局对其进行行政处罚。

（四）厦门港务集团石湖山码头有限公司，作为合同发包方对承包方日常安全管理和履行安全协议相关内容督促指导不力，建议区应急管理局对其进行约谈，并按照公司内部管理规定，对事故相关人员进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）厦门赐鑫达建筑劳务有限公司，一是要认真落实“四不放过”原则，举一反三，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，依托码头及行业主管部门，进一步规范堆场绿网覆盖作业规程，细化生产经营各环节安全操作规程，坚持问题导向，安全为上，采取有效措施，着力解决重大安全生产隐患问题，提升公司安全管理水平；二是要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理制度，要建立健全和严格执行教育培训制度，按照业主单位和本公司安全生产管理规定对绿网覆盖作业、道路清扫等码头危险作业工种开展扎实安全教育培训，提高从业人员自我保护意识和安全应急技能，从严从细从实做好重点岗位人员的岗前教育和资质考核。三是要进一步加大安全生产保障力度，做好各类设施设备完善升级，生产经营场所要设置明显的安全警示标志，真正采取硬措施硬手段，消除安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（二）石湖山码头要更好发挥安全监管作用，对本公司及外协合作企业进行一次深入的安全生产体检，并加强对业务末端的安全生产跟踪检查和隐患排查，适时组织安全工作讲评和奖惩。