2023年8月7日15时许，在湖里区港中路1248号厦门市中一汽车维修服务有限公司，一名员工在修理压缩式垃圾车过程中，被填充器盖板自动关闭挤压致死。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号），湖里区政府成立了厦门市中一汽车维修服务有限公司“8·7”一般亡人事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、区工信局、区总工会、湖里公安分局、殿前街道和自贸区应急管理局组成，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定厦门市中一汽车维修服务有限公司“8·7”一般亡人事故是一起因员工违章操作，企业日常安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概况

1.事故发生单位概况

厦门市中一汽车维修服务有限公司（以下简称中一汽车公司），统一社会信用代码是9135020679129573X9；法定代表人：尹某涛；注册地址(实际经营地址）：厦门市湖里区港中路1**8号1**室；成立日期是2006年12月28日；经营范围：机动车维修，具有二类维修企业备案资质，备案号：闽维备ⅡQ3502020688，备案机关：厦门市交通运输局，现有员工27人。

2.涉事车辆基本情况

涉事车辆型号为BJ5084ZYSE6-H1压缩式垃圾车，品牌为福田雷萨，车牌号为闽DE8**，主要用于社区生活垃圾收运，由厦门市政驿鸿环境服务有限公司交由中一汽车公司维修。

该型压缩式垃圾车基本结构分为上装和车辆底盘，其中上装由箱体、填充器组成，涉及事故的主要部件为填充器。

该型压缩式垃圾车出厂技术资料对填充器维修作业安全注意事项包括：（1）当液压系统或电气控制系统需要拆卸时，填装器应在落下位置，刮板和滑板必须先缓慢放下来或固定住，否则填装器或刮板和滑板突然动作会造成设备损失和其它恶性事故；（2）填装器举升后其下严禁人站立和穿行。需要举升填装器进行某些维修工作时，应用牢固的支架顶住，以防止恶性事件。（详见《BJ5084ZYSE6-H1压缩式垃圾车产品介绍》之四、五）

3.当事人基本情况

(1)邹某利，男，汉族，37岁，江西九江人，身份证号：36042919******0337，为中一汽车公司大车部（厦门市湖里区港中路12**号）负责人，在事故中死亡。

(2)尹某涛 ，男，汉族，50岁，山东临沂人，身份证号：37283219******2135，户籍地址及个人住址：福建省厦门市思明区湖光路20号1**室，为中一汽车公司法定代表人。

(3)袁某华，男，汉族，40岁，贵州遵义人，身份证号：52213219******4316，户籍地址：贵州省遵义市习水县程寨镇罗汉村，个人住址：厦门市集美区内中里**号-405，为中一汽车公司修理工。

（二）事故发生单位安全管理情况

经深入调查，中一汽车公司存续及生产运营状态正常，该公司能够从生产经营实际出发，成立安全生产机构，制定各类岗位职责和环卫车操作规程，能够定期组织安全教育培训，能够与车辆送修单位签定安全环保协议，统一协调管理安全生产工作。

同时，该公司仍存在以下突出问题：1.未落实全员安全生产责任制，虽与邹某利签定了大车部安全生产管理责任协议书，但只简单明确邹某利“为大车部安全第一责任人，对安全、卫生全面负责，严防安全责任事故发生”，未明确公司、部门、员工的安全责任清单，也未明确相关安全生产责任考评的措施办法；2.履行日常安全管理职责不到位，将大车部交由邹某利业务承包后，对其安全生产工作检查指导不力，对作业现场安全管理失管失控；3.未深入研究压缩式垃圾车技术资料和维修作业环节，没有针对性开展岗位安全风险辨识和组织安全事故隐患排查；4.未结合大车部维修作业特点，制定操作性强的安全生产事故现场处置方案。

（三）事故发生经过

2023年8月7日14时50分左右，中一汽车公司大车部负责人邹某利带领修理工袁某华、罗某东、赵某生开始进行车辆维修作业。邹某利进行维修任务分工后，独自一人开始维修压缩式垃圾车，此时压缩式垃圾车位于维修车库内，处于熄火静止状态，车辆填充器盖板向上抬起约90度，未设置安全防护杆。15时00分05秒，邹某利从垃圾车后侧跨入填充器内部，开始查看故障情况。15时00分33秒，填充器盖板突然滑落将邹某利挤入车内，此时维修厂区内其他人员未发现异常情况。至18时39分，大车部修理工袁某华对涉事垃圾车进行维修作业验收确认时，发现填充器盖板无法正常升起，而后经短暂维修于18时43分升起填充器盖板，并发现邹某利从填充器内掉落。18时45分，现场人员拨打了110报警和120急救电话，急救人员到达现场后确认邹某利已死亡。

（四）事故现场情况

事故地点在中一汽车公司大车部厂区内，该厂区位于福建厦门自由贸易区湖里片区，紧邻港东路与殿前一路交叉处，纵向长约70米，前后宽约30米，建有二层钢架结构厂房，一楼为前台和维修区，二楼为行政管理人员办公区。事发时厂内无规则放置了多部垃圾车和各类车辆维修设备，涉事垃圾车位于厂区中部开放式维修车间内。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失45万元（含善后赔偿金额30万元，不含工伤保险赔付金额）。

（六）其他情况

事发当日湖里区天气雨，气温为28~34℃，西南风2级。事发时间事故点光线能见度良好。

二、事故应急处置情况

（一）现场应急处置情况

接报后，区应急管理局、自贸委应急管理局、殿前街道带班领导和值班干部第一时间赶赴现场组织救援，深入细致做好死者家属安抚工作，并及时消除社会面不良影响。120急救人员19时03分到达事故现场，迅速展开紧急救护工作，到场及时，组织严密、处置专业。

（二）善后处理情况

事故发生后，湖里公安分局湖里派出所于8月8日向死者家属开具了非正常死亡证明（编号：2023******）；殿前街道全面开展了事故善后赔偿调解工作，中一汽车公司与死者家属于8月9日签定了人民调解协议书。目前，事故善后处理工作已基本完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

邹某利在开展车辆维修作业过程中，安全意识不强，未遵守BJ5084ZYSE6-H1压缩式垃圾车安全注意事项和公司相关安全操作规程，未对维修填充器可能存在的安全风险进行深入分析研判，在无现场看护人员，无设置安全支撑杆的情况下，违章进入车内进行维修作业。

（二）间接原因分析

中一汽车公司长期承接压缩式垃圾车维修业务，但是企业日常安全管理不到位，抓安全生产工作敏感性不强，对于车辆技术资料强调的安全注意事项不重视，未对压缩式垃圾车维修作业全过程，进行深入安全风险辨识；落实全员安全生产责任制不到位，重形式，轻考评，压力传导不力，致使各类人员安全生产意识不强、职责不清；日常安全隐患排查不深入不细致，对大车部现场管理不严格，维修作业不规范，场地设置不明确等日常管理问题存在失管失察现象。

四、对有关责任人和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

邹某利，男，中一汽车公司大车部负责人。个人安全意识不强，未遵守垃圾车维修作业相关安全操作要求，对事故负有责任。鉴于已在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

1.尹某涛，男，中一汽车公司法定代表人。未认真履行企业安全生产第一责任人的职责，对公司大车部生产经营活动失管失察，导致事故发生，对事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[]、第二十一条[]的规定，建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]对其进行行政处罚。

2.中一汽车公司，日常安全管理和安全事故隐患排查治理不到位，未对压缩式垃圾车维修作业进行安全风险辨识，对大车部未按操作规程进行维修作业视而不见，导致事故发生，对事故负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[]、第二十八条[]的规定，建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]对其进行行政处罚。

五、事故主要教训

（一）中一汽车公司安全生产管理不到位，维修作业人员安全意识不强，对岗位安全要求和车辆设备安全注意事项不熟悉，未落实个人安全防护措施，存在明显违章作业问题。

（二）中一汽车公司及其主要负责人对安全生产工作抓得不严不实，对业务部门安全检查和指导不力，特别是对特种车辆维修作业存在的现实危险、员工违规违章作业可能产生的严重后果重视不够，未根据业务实际建立健全全员安全生产责任制，未深入开展岗位安全风险因素辨识和日常安全隐患排查，未对重点部门和重要岗位进行有效的安全教育提醒和安全工作考评，致使安全风险累加造成事故发生。

六、事故整改和防范措施

（一）中一汽车公司要认真落实“四不放过”原则，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，举一反三辨识整改各类风险隐患问题，提升公司安全管理水平；要落实企业安全生产主体责任，进一步健全全员生产责任制和安全生产管理制度，扎实开展安全教育培训，提高维修作业人员自我保护意识和应急处置技能；要扎实做好日常安全隐患排查治理工作，克服麻痹思想、侥幸心理、放任做法，强化维修作业现场安全管理。

（二）区工信局要积极对接交通部门，配合主管部门市交通局督促备案维修企业高标准落实安全生产主体责任，加大对重点部位和重点岗位人员的现场抽查、安全教育、资质审核，坚决杜绝各类违章作业行为。

（三）自贸委相关部门要进一步加强日常安全监管，加强与属地街道、象屿安监站信息沟通和工作协同，加强辖区企业日常安全巡查，同时结合事故案例开展安全生产警示宣传。