2021年6月26日上午8时50分左右，位于我区河市镇福建力健混凝土发展有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《福建省安全生产条例》等法律法规规定，洛江区人民政府成立了由区应急管理局牵头，由区公安分局、住建局、总工会、河市镇人民政府等有关单位人员组成的事故调查组，并邀请纪委监委和检察院参加。事故调查组通过现场勘验、分析事故原因、询问相关人员、尸表检查、查阅相关资料和案情分析等，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位概况

福建力健混凝土发展有限公司成立于2017年12月20日，社会统一信用代码91350500MA31DJGF0F，法定代表人孙祺赟，注册资本贰仟佰万元人民币，注册地址福建省泉州市洛江区河市镇庄田村芽豆组100号，经营范围：生产、销售混凝土（含预拌砂浆）；砼预构件销售:建材销售;土木建筑工程施工:园林绿化工程施工;市政道路工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门]批准后方可开展经营活动)。

（二）混凝土搅拌车租赁情况

2021年3月1日，泉州世强物流有限公司与福建力健混凝土发展有限公司签订了混凝土搅拌运输车租赁合同，合同期限为2021年3月1日至2022年2月28日止。

合同约定双方签署运费结算单，运费押二付一。自2021年3月份签订合同后，福建力健混凝土发展有限公司所有运输费用均和泉州世强物流有限公司进行结算，再根据运输方量和驾驶员（包括闽C75379驾驶员曲继涛）结算工资。

二、事故相关单位基本情况

泉州世强物流有限公司成立于2018年7月24日，社会统一信用代码91350521MA31XM5Q82，法定代表人林乔木，注册资本佰万元人民币，注册地址福建省泉州市惠安县东岭镇三村村北埔182号二楼，经营范围：普通货物及货物专用运输（罐式）；混凝土运输；仓储（不含危险化学品）；吊车装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、设备现场勘察情况

经现场勘察，洗车系统（包括砂石分离机工序）位于福建力健混凝土发展有限公司西南方，用于清洗水泥罐车罐体及混凝土中的砂石清洗分离及回收利用，砂石分离机滚筒规格1800mm*3700mm,砂石分离机电机7.5KW,加水水泵4KW,砂石分离机维修口护板处于敞开状态。

四、事发经过及救援情况

2021年6月26日8时许，水泥罐车驾驶员曲继涛驾驶闽C75379水泥罐车到福建力健混凝土发展有限公司后，将水泥罐车倒入卸料槽位置接水洗车。洗车期间，福建力健混凝土发展有限公司工人赖和水从工房下来从闽C75379车辆前绕到砂石分离机的位置，打开砂石分离机的检修盖板进行清理作业，大约过了三分钟，驾驶员洗完罐体之后，要进行罐体反冲洗，将罐内污水排放到泄料槽（污水排放到泄料槽时，须同时开启砂石分离机，避免机械损坏），就去将砂石分离机的电源打开，砂石分离机启动后赖和水当即掉入砂石分离机里，导致赖和水当场死亡。事故发生后，福建力健混凝土发展有限公司调度员林峰拨打120急救电话和110报警电话。十多分钟后，110和120工作人员到达现场，120医护人员对伤者进行检查后确认伤者已经死亡，110民警随即对现场进行处置。

五、事故应急处置评估意见

事故发生后，现场人员及时组织施救，拨打“120”求救，并及时报告，现场处置得当，未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，经评估，该事故应急处置合理有效。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失共计105万元（包括一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等）。具体伤亡人员情况如下：死者赖和水，男，汉族，60岁，福建省泉州市鲤城区人，身份证号：3505001961********，福建力健混凝土发展有限公司杂工。

七、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

1.福建力健混凝土发展有限公司杂工赖和水安全意识淡薄，违反操作规程，违规作业，在混凝土搅拌车清洗期间，进入砂石分离机进行清理作业，对砂石分离机存在的安全隐患认识不足，水泥罐车进行反冲洗时砂石分离机启动，导致掉入砂石分离机致死，是造成事故发生的直接原因之一。

2.闽C75379水泥罐车驾驶员曲继涛安全意识淡薄，未遵守砂石分离机操作规程，违规作业，独自一人在没有管理人员在现场的情况下进行洗车作业，并在进行水泥罐车反冲洗作业时，未能及时查看砂石分离机及周边是否有人员在作业，对周边存在的安全风险辨识不到位是造成事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因

1.福建力健混凝土发展有限公司企业主体责任落实不够到位，未与泉州世强物流有限公司就混凝土搅拌运输车租赁签订安全生产管理协议，明确各自安全生产职责和应当采取的安全措施。现场安全管理不够到位，对作业人员严重违规作业行为未能及时发现并制止，是造成事故发生的间接原因之一。

2.泉州世强物流有限公司企业主体责任落实不够到位，对驾驶员作业范围内（混凝土搅拌车罐体清洗均由混凝土搅拌车司机自行清洗）的风险辨识不到位未能采取有效的管控措施及时制止。未能认真开展安全生产事故隐患排查和治理，对作业人员严重违规作业行为未能及时发现并制止，是造成事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理意见

（一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

1.福建力健混凝土发展有限公司杂工赖和水安全意识淡薄，在混凝土搅拌车清洗时，进入砂石分离机进行清理作业，对砂石分离机存在的安全隐患认识不足，违规作业，当水泥罐车进行反冲洗时砂石分离机启动时，掉入砂石分离机致死，属严重违章行为，应对本起事故发生负直接责任，鉴于赖和水已死亡，建议不再追究其责任。

2.闽C75379水泥罐车驾驶员曲继涛安全意识淡薄，未能遵守砂石分离机操作规程，违规作业，独自一人在没有现场管理人员的情况下进行洗车作业，并在进行水泥罐车反冲洗作业时，未查看砂石分离机及周边是否有人员在作业，对周边存在的安全风险辨识不到位，对事故发生负直接责任，建议洛江由区公安分局依法进行调查处理。

3、闽C75379水泥罐车所有人周志华，负责该车辆及人员的管理，未对驾驶员曲继涛进行砂石分离机操作规程培训。对曲继涛违规作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，建议由泉州世强物流有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急管理局备案。

4、泉州世强物流有限公司安全经理李飞龙，全面负责公司混凝土搅拌车在福建力健混凝土发展有限公司内的安全管理工作，未按法律法规要求履行安全员安全生产职责，未能及时发现并制止违规作业，对水泥罐车驾驶员自行洗车存在的安全风险辨识不到位，未能采取有效措施进行管控，对事故发生负有管理责任，建议由泉州世强物流有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急管理局备案。

5、福建力健混凝土发展有限公司副总经理时伟庆，负责公司安全生产工作，未按法律法规要求履行安全生产管理职责，未认真检查本单位安全生产工作，未能及时发现和制止违规作业，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由福建力健混凝土发展有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急管理局备案。

（二）对有关责任单位的责任认定及处理建议

1.福建力健混凝土发展有限公司企业主体责任落实不够到位，未与泉州世强物流有限公司签订安全生产管理协议，明确各自安全生产职责和应当采取的安全措施。现场安全管理不够到位，对作业人员严重违规作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有重要责任，建议由洛江区应急管理局依照有关规定进行处理。

2.泉州世强物流有限公司企业主体责任落实不够到位，对驾驶员作业范围内（混凝土搅拌车罐体清洗均由混凝土搅拌车司机自行清洗）的风险辨识不到位未采取有效的管控措施。未能认真开展安全生产事故隐患排查和治理，对作业人员严重违规作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有重要责任，建议由洛江区应急管理局依照有关规定进行处理。

九、事故防范措施建议

（一）福建力健混凝土发展有限公司要认真汲取本起事故的深刻教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治。认真贯彻执行国家安全生产法律法规，建立健全企业安全生产管理体系和安全生产规章制度，认真履行安全生产管理职责，加强对作业人员安全生产法律法规、安全生产管理规章及安全操作规程的教育培训，加强安全生产巡查，认真开展事故隐患排查和治理，防范生产安全事故发生。

（二）泉州世强物流有限公司要认真汲取本起事故的深刻教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治。严格依照有关法律法规要求，认真履行安全生产职责，加强作业现场安全监管，杜绝人员违章操作行为。认真开展安全生产风险辨识评估，加强安全生产巡查，开展事故隐患排查和治理，有效防范生产安全事故发生。

（三）河市镇人民政府要认真汲取本起事故的深刻教训，认真贯彻落实安全生产法律法规，认真落实属地监管职责，对本辖区内企业安全生产情况进行监督检查，发现违法违规行为及时制止，并向区相关职能部门报告，有效防范生产安全事故发生。

（四）区住建局要认真汲取本起事故的深刻教训，按照“谁审批谁监管”的原则要求，做好职责范围内的管理工作和落实各项措施，有效防范生产安全事故发生。

（五）区渣土办要认真汲取本起事故的深刻教训，充分发挥协调指导作用，加强督查检查，督促各有关职能部门要认真履职，加强信息互通，及时纠正和查处混凝土运输企业的违法违规行为。