2016年10月2日15时30分许，遂昌晓余墙材有限公司一名铲车操作人员在检修铲车的过程中被下落的铲车摇臂打压致死。接报后，县安监局、县经济商务局、县公安局、县监察局、县总工会、县检察院、妙高街道办事处等相关部门人员立即赶赴现场处置。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受县人民政府委托，由县安监局牵头，会同县经济商务局、县公安局、县监察局、县总工会、妙高街道办事处等单位组成事故调查组，邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。并邀请市安全生产专家库机械工程专家张培林、钭加挺对事故现场进行分析，出具专家现场分析意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

遂昌晓余墙材有限公司于2016年8月17日注册成立，统一社会信用代码：91331123MA28J6657P，注册资本50万元。企业地址：遂昌县妙高街道金苍路159号。经营范围：新型墙砖、页岩砖、空心砖、水泥砖制造、销售。企业法定代表人：王章明；安全管理人员：陈志松。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2016年10月2日15时30分许，遂昌晓余墙材有限公司铲车操作人员田**在检修铲车的过程中，被下坠的铲车摇臂压住致死。事发前，余文星看见田**拎着桶和扳手从身边经过，稍后，铲车位置传来一声巨响，同时有油滴飞溅到余文星的衣服上。余文星立即转身并上前查看情况，发现刚才经过铲车时看到悬空状态的铲车摇臂已落下，铲车翻斗压在了地面上。余文星便爬上驾驶室查看是否有人在操作铲车，发现驾驶室内并没有人，随后下车查看周边情况，发现田**被夹在了车架和铲车摇臂之间，身体面向驾驶室方向，背部被铲车臂紧紧压住，余文星连忙呼喊田**，发现田**已没有任何反应。事发后，铲车下方地面有一滩液体为铲车液压油管泄露的液压油，液压油管的螺塞处于拆开状态，油管下方地面接有塑料桶，边上放着一把扳手。

（二）应急处置情况

余文星发现田**被压之后，立刻大声呼叫，厂里其他人员陆续赶到现场，余文星上铲车驾驶室把铲车发动起来，但铲车臂已不能操纵，余文星立即开来另一辆铲车，厂里工人找来钢丝绳，将铲车臂吊起后，把田**救了出来。15时50分许，120急救车赶到现场，医生确定田**已无生命体征，告知厂方通知公安前来处理。随后县安监局、县公安局等相关部门人员赶到现场处置，田**尸体被直接送往县殡仪馆。

（三）善后处理情况

事故救援结束后，妙高街道办事处和县经济商务局等协助公司开展事故伤亡人员家属安抚和事故死亡人员理赔等工作。死者理赔已全部到位。

三、事故伤亡人员和直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况

死者：田**，男，50周岁，汉族，身份证号：41293019********17，住址：河南省邓州市**镇****村田营**号，系遂昌晓余墙材有限公司铲车操作人员。

（二）事故直接经济损失

截止目前，事故已造成直接经济损失85万元。

四、事故原因分析和事故性质

（一）技术鉴定

10月28日，丽水市安全生产专家组提交了事故现场分析意见，专家组认定：这是一起违规违章作业（在未采取安全措施的前提下，将铲车斗提升到最高位置，人员进入到车斗作业范围内，拆卸右边动力臂液压系统螺栓，使支承车斗的液压力下降），导致铲车斗下堕，铲车摇臂直接打压到操作人员的身体，从而造成人员死亡的事故。

（二）事故原因

1.直接原因

铲车操作人员田富献在铲车臂扬起，未采取安全措施的情况下，进入到车斗作业范围内，拆卸右边动力臂液压系统螺栓，使支承车斗的液压力下降，致使铲车摇臂突然下落，将其打压致死，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）遂昌晓余墙材有限公司安全生产管理规章制度不健全。未制定铲车安全操作规程，未制定机械设备维修、保养管理制度。

（2）遂昌晓余墙材有限公司安全生产责任制未落实。未制定铲车岗位安全生产工作职责，未与田**签订安全生产责任书。

（3）遂昌晓余墙材有限公司安全生产教育培训不到位。从事铲车操作人员未经三级安全教育培训。企业负责人、安全管理人员未参加过安全生产专业培训。

（4）遂昌晓余墙材有限公司现场安全管理混乱。对铲车使用和检修缺乏现场监督检查，未及时发现和制止违规检修行为。

（三）事故性质

综上所述，该起事故属于公司安全管理不到位，操作人员违章冒险作业而引发的机械伤害致人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

遂昌晓余墙材有限公司安全管理规章制度不健全，安全生产责任制未落实，对从业人员安全教育培训不到位，隐患排查治理不及时，对事故的发生负有责任，建议由有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对单位进行行政处罚。

（二）事故责任人员及处理建议

1.田**，遂昌晓余墙材有限公司铲车操作人员。安全防范意识淡薄，事前未向公司报告，在未采取安全措施的情况下，违章冒险进入到车斗作业范围内进行机械检修作业，导致事故发生，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.王章明，遂昌晓余墙材有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条“建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”等安全生产管理职责，对这起事故的发生负有领导责任，建议由有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行行政处罚。

3.陈志松，遂昌晓余墙材有限公司兼职安全管理人员。对生产场所机械车辆、人员安全疏于管理，未能及时发现和消除铲车检修作业的安全隐患，规范员工作业行为，对这起事故的发生负有管理责任，建议遂昌晓余墙材有限公司按照相关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

1.责令遂昌晓余墙材有限公司停产整顿，按照“四不放过”原则落实好事故防范和整改措施。

2.责令遂昌晓余墙材有限公司建立健全各项安全生产管理规章制度，明确各岗位人员安全生产职责，严格落实安全生产责任制。

3.责令遂昌晓余墙材有限公司规范从业人员安全教育培训，切实增强从业人员安全意识，确保掌握必要的安全知识和技能，熟知相关的安全生产管理制度和操作规程，提高从业人员的安全素质。

4.责令遂昌晓余墙材有限公司切实开展隐患排查治理工作，杜绝“三违”现象。

5.县经济商务局要对该起事故进行通报，督促生产经营单位认真吸取事故教训，举一反三，防范类似事故的发生。

6.妙高街道党工委、办事处要按照属地监管原则，认真落实“党政同责、一岗双责”制度，做好企业安全生产监督管理。