2023 年1月9日 12：58分左右，黄山市粮食储备库内开展粮面压盖大糠作业，在垫高架设输送机设备过程中，垫高物砖块断裂导致输送机侧翻，砸中1名作业人员。事故发生后现场人员即刻联系120救护车，经医务人员现场勘查，该作业人员已死亡，造成直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，区政府成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区人社局、区总工会、九龙低碳经济园区服务中心组成的“1.9”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过认真细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

黄山市粮食储备库位于屯溪区迎宾大道146号，因储备粮出入库工作需要，委托休宁诚信装卸服务有限公司组织粮食出入库装卸服务，即黄山市粮食储备库的储备粮出入库装卸及其他配套业务交由休宁诚信装卸服务有限公司承包。双方于2022年7月15日签署了《粮食装卸用工协议》《粮食出入库安全协议》《黄山市粮食储备库外包装卸作业安全生产告知（交底）书》。《粮食装卸用工协议》的工作内容包括：

入库工作内容：1、空仓消毒，地笼安装，地面稻壳铺垫；2、粮食卸车、除杂，杂质清理装袋并上车；3、机械设备搬移、调试；4、每日作业结束时现场卫生清理；5、入库完成后的梁面平整，大杂、大卫生清理；6、入粮完成后对入库粮机设备的清扫工作（机械外部无浮尘，内部无明杂）和归库；7、安装环流管、粮情测温电缆，粮面压盖大糠等。

出库工作内容：1、粮食出库前，粮面压盖大糠、粮情测温电缆和熏蒸环流管道的收纳；2、粮食出库前，作业粮机设备的准备；3、粮食出库过程中，各仓门挡粮板的拆卸和摆放；4、粮食出库作业现场日清工作（不得有散落粮食在仓外过夜）；5、粮食出库作业完成后，对仓房内外卫生、地上笼进行卫生清扫工作；6、粮食出库作业完成后，对粮机设备进行卫生清扫和归库工作。

本次事故是在黄山市粮食储备库内开展粮面压盖大糠作业，机械设备搬移、调试过程中发生的。

（二）事故单位情况

1.发包单位。黄山市粮食储备库，成立于 2008年9月28日，统一社会信用代码：91341002******，法定代表人：叶**，注册资本：贰佰贰拾万圆整，注册地址为黄山市屯溪区黄山中路33号，事故现场位于屯溪区迎宾大道146号(位于九龙低碳经济园区服务中心内)， 经营范围：粮食收购、存储、轮换、保管（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。根据黄山市发改委《黄山市军粮供应站（黄山市粮食储备库）整体划转方案》《关于同意市军粮供应站（市粮食储备库）划转黄山信保投资控股集团有限公司的批复》（黄财资〔2022〕217号）及《市政府第十二次常务会议纪要》(第12号)等文件精神，黄山市粮食储备库于2022年8月22日整体划转至黄山信保投资控股集团。

2.承包单位。休宁县诚信装卸服务有限公司，成立于2013年1月23日 ，统一社会信用代码：91341022******，法定代表人：丁**，注册资本肆万圆整，住所位于休宁县海阳镇古墨巷6号，经营范围： 装卸、搬运服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故发生单位安全管理情况

1、黄山市粮食储备库成立了安全生产领导小组，明确了领导小组成员和职责：制定了《安全生产责任制》《安全生产教育培训管理制度》《隐患排查治理制度》，制定了本公司的安全操作规程和安全生产事故应急救援预案；组织员工开展了安全教育培训，定期开展隐患排查治理。

黄山市粮食储备库未落实对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未落实作业现场安排安全生产管理人员，制止和纠正违规操作行为。

2、休宁县诚信装卸服务有限公司未成立安全生产领导小组，未建立《安全生产责任制》《安全生产教育培训管理制度》《隐患排查治理制度》等安全生产管理的各项制度。

3、黄山信保投资控股集团对市粮食储备库开展了安全风险隐患排查及整治工作；对集团消防设施、水电安全进行统一检查；利用集团工作群、华为智慧屏等方式进行安全生产知识宣传；落实日值班责任制度。

（四）属地监管部门安全监管情况

屯溪区九龙低碳经济园区服务中心，2022年制定了《关于印发屯溪区九龙低碳经济园区服务中心领导班子成员安全生产“党政同责”“一岗双责”的通知》，每季度召开安全生产会议，研究部署安全生产工作中存在的问题。与重点企业签订了《安全生产目标责任书》《消防安全目标管理责任书》110份。主要领导带队检查了工业泵、一品有机茶等重点企业的安全生产工作，共开展安全检查32次，排查安全隐患104处。在安全隐患排查整治专项活动中，未对市粮食储备库开展专项检查，属地监管责任落实不到位。

（五）行业监管部门安全监管情况

黄山市发展改革委员会，2022年认真开展了全市粮食和物资储备行业安全生产隐患排查工作，结合粮食库存检查、粮食流通定期巡查、“双随机、一公开”定向抽查等执法检查开展消防安全隐患排查，发现消防安全隐患67个，已全部整改完成，同时夯实消防基础设施，全市粮食行业投入资金8.1万元，配置微型消防站2个，新增消防泵2台、灭火器93个、消防箱33个。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2023 年1月9日8时许，休宁县诚信装卸服务有限公司作业人员王**、彭**、吴**等3人，接到黄山市粮食储备库工作人员杨*的电话通知，来到黄山市粮食储备库作业现场，开展粮面压盖大糠工作；12时左右，王**、彭**、吴**与市粮食储备库的2位保管员将输送机运送至3号库与新库之间的过道上后，2位保管员离开，王**等3人准备开始作业。12 时 38 分，3人发现输送机的高度略低于目标窗口，便使用千斤顶将输送机进行抬高，从旁边拾取砖块，垫至输送机底部的轮子下方；12 时58分，输送机开始晃动，三人看到后各自进行躲避，彭**躲避方向与输送机倾倒方向一致，被砸压。事故发生后，王**使用千斤顶将运输架顶起，同时吴**将彭**从运输架底下拉出，并拨打120电话求助，随后医护人员赶到现场进行救援，经医护人员确认彭**已无生命体征。

（二）事故救援及善后处置情况

接到事故报告后，市发展和改革委员会、黄山信保投资控股集团和屯溪区人民政府等相关单位负责人立即赶赴现场，全力指导做好事故处置及善后工作。在善后处置过程中，黄山市粮食储备库积极配合事故善后处理工作，在1月9日当晚与死者家属签署协议，垫付90万元赔偿金，善后工作平稳结束。

屯溪区人民政府要求九龙低碳经济园区服务中心和市粮食储备库，立即全面开展隐患排查整改，深刻汲取事故教训，严格落实安全生产责任制。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人当场死亡，死者彭**，男，67岁，身份证号：34272419***2151112，安徽省黄山市休宁县人。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

休宁县诚信装卸服务有限公司在开展粮面压盖大糠作业准备过程中，作业人员违规使用砖块将输送机进行垫高，其中有砖块碎裂，导致输送机的重心不稳，开始倾向侧翻，作业人员彭**在逃生时被输送机砸中。

（二）间接原因

1、休宁县诚信装卸服务有限公司安全生产主体责任不落实。一是未建立和落实各项安全生产规章制度。未建立全员安全生产责任制、从业人员安全管理制度、未制定安全生产操作规程，未编制本单位生产安全事故应急预案等；二是未组织开展安全教育培训。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对作业人员进行岗前安全教育培训；三是未开展隐患排查治理。作业现场未采取有效管理措施，未能及时发现作业人员的违规行为，及时消除安全隐患。

2、黄山市粮食储备库未对承包单位的安全生产工作进行统一管理，粮库作业现场安全管理不到位。

3、休宁县诚信装卸服务有限公司主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未建立并落实全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未建立隐患排查治理制度，疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未编制本单位生产安全事故应急预案。

4、黄山市粮食储备库安全生产管理人员督促检查不力，缺乏有效的安全监管，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，黄山市粮食储备库“2023.1.9”挤压死亡1人的事故是承包单位作业人员违规作业，发包单位、承包单位安全管理责任落实不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

彭**，休宁县诚信装卸服务有限公司作业人员，自我安全观念和安全意识淡薄，对施工作业现场的应急处置能力不足，对此次事故发生负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、休宁县诚信装卸服务有限公司，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求严格落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由屯溪区应急管理局对其依法作出罚款人民币叁拾万元的行政处罚。

2、黄山市粮食储备库对作业存在的安全风险重视不够，作业现场安全检查管控力度薄弱、措施不严，对承包单位的安全生产统一协调、管理不到位。依据《安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由屯溪区应急管理局对黄山市粮食储备库责令限期改正，并依法作出罚款人民币贰万玖仟元的行政处罚。

（三）对事故有关责任人的处理建议

1、丁**，男，汉族，群众，住址：安徽省休宁县海阳镇***，身份证号：34272419***1160012，系休宁县诚信装卸服务有限公司法定代表人。丁**未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法作出其上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2、杨*，男，汉族，群众，住址：安徽省祁门县安凌镇***，身份证号：34102419***7307119，系黄山市粮食储备库安全生产管理人员及安全员。杨*对承包方作业人员的违规操作未及时发现并有效制止，对事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由区应急管理局依法对其作出罚款叁仟元的行政处罚。

3、黄山市粮食储备库其他相关责任人员。建议由黄山信保投资控股集团按照公司内部安全管理规定，对“1.9”事故负有责任的相关人员进行处理，处理结果书面报送至屯溪区应急管理局。

六、事故教训及防范措施建议

1、黄山市粮食储备库作为项目业主单位，一要加强安全管理，尤其是对作业现场和从业人员教育培训；二要立即开展一次安全生产大检查，对查出的问题和隐患，指定专人，整改到位，做到闭环管理；三要认真履行安全职责，进一步加强对施工作业现场的监督检查，发现问题立即采取措施，避免各类安全事故的发生。

2、休宁县诚信装卸服务有限公司，要深刻吸取“2023.1.9”亡人事故教训，严格落实单位的安全生产责任制，规范公司各项安全生产规章制度，强化日常安全风险隐患排查，认真开展安全教育培训和安全技术交底工作，增强施工作业人员的安全意识，要根据施工现场作业实际，严格安全防护措施和应急处置管理，防止类似事故再次发生。

3、黄山市发展改革委员会，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持问题导向，强化源头管理，加强分工协作，突出做好安全生产领域的全过程安全监管，严防类似事故发生。

4、黄山信保投资控股集团，要持续深化“1+11+N”安全生产专项整治三年行动和“三个狠抓”专项行动，加大对各环节监管力度；强化对从业人员作业全过程安全监督检查，加大对各单位的监督管理力度，有效防范和坚决遏制类似事故的再次发生。

5、屯溪区九龙低碳经济园区服务中心要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实属地监管职责，要狠抓源头管理，督促企业认真履行安全生产主体责任；通过聘请第三方安全生产技术咨询服务单位对属地内的企业开展全面的隐患排查，并对检查发现的问题督促企业整改落实到位；对园区企业要加强《安全生产法》的宣传教育，提升企业懂法、守法的意识，坚决遏制各类生产安全事故的发生。