2021年5月1日10时20分左右，黄山区谭家桥镇东山下麻川河堤挡墙顺接工程项目工程施工工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经区政府批准，2021年5月6日成立了黄山区东山下麻川河堤挡墙顺接工程“5·1”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局局长任组长，区公安分局、应急管理局、住建局、谭家桥镇政府、区人社局、总工会为成员单位，并邀请区监委派员参加了事故调查，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、收集资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况及事故现场勘查情况

1、项目概况

东山下麻川河堤挡墙顺接工程项目，位于黄山区谭家桥镇中墩村小河口村民组，项目工程建设主要内容为河堤挡墙浆砌，工程造价7863521.60元，由黄山京建投资有限公司发包给北京城建亚泰建设集团有限公司，再由北京城建亚泰建设集团有限公司分包给安徽金瓦建设有限公司施工，由浙江五洲工程项目管理有限公司实施监理。该项目未单独取得建筑工程施工许可证，属于北京城建亚泰建设集团有限公司PPP项目的分项目。

2、事故现场勘查情况

事故发生在黄山区谭家桥镇中墩村小河口村民组东山下麻川河堤挡墙顺接工程工地。现场有挖掘机1台，死者安全帽等物品。

（二）事故相关单位基本情况

1、施工承包单位：安徽金瓦建设有限公司，统一社会信用代码为91340121MA2T70FF3H，成立于2018年11月2日，经营范围为房屋建筑、市政、绿化、建筑装修装饰、土石方、水利等工程施工，2016年4月1日取得由淮南市城乡建设委员会核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D334193043，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，有效期至2024年3月26日。公司注册地址在安徽省长丰县金瓦镇，法定代表人：许辉东，注册资本壹仟伍佰万元整。

2、监理单位：浙江五洲工程项目管理有限公司，统一社会信用代码为91330000712561367H，成立于1999年5月13日，是一家具有房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人民防空工程建设监理等业务资质监理企业，公司注册地址在浙江省杭州市滨江区，法定代表人：柴恩海，注册资本壹亿零捌佰万元整。

二、事故发生时间、地点、经过及人员抢救善后情况

2021年5月1日10时20分左右，位于黄山区谭家桥镇中墩村小河口村民组东山下麻川河堤挡墙施工工地上，安徽金瓦建设有限公司现场施工人员正在实施河堤挡墙作业时，由王才进驾驶的挖掘机在运送石料时将其后方的瓦工碰到倒地，现场另外两名施工人员发现后立即叫停挖掘机并进行现场施救，同时拨打120和110呼救和报警，后经送黄山区人民医院抢救无效死亡。

经调查，2021年5月1日，安徽金瓦建设有限公司余国强、吴东海、余立群、王才进等施工人员在黄山区谭家桥镇中墩村小河口村民组东山下从事麻川河堤挡墙施工，10时20分左右，砖工余国强（53岁，徽州区西溪南镇伊坑村人）从其作业的河堤上做勾

事故现场图片

缝作业，后下到了挖掘机后面，被转动的挖掘机尾部与河堤坝挤压倒地，附近工友发现后紧急叫停挖掘机，已发现余国强处于昏迷状态，紧急拨打了120急救电话后，及时送黄山区人民医院经抢救无效宣布死亡。其后，工地负责人余建华向公司负责人、监理方报告，属地政府负责人先后接到报告后也赶到医院和事发现场了解情况。

区应急局于当日 12时 10分接到区公安分局110指挥中心通报，应急管理局接报后将事故情况电话报告区委、区政府和市应急局，同时电话通知区住建局、谭家桥政府要求他们迅速赶赴事发现场，同时要求事故单位立即停工，区应急管理局执法人员迅即赶赴事故现场，对现场情况进行了勘察和初步了解，于2021年5月6日成立事故调查组。谭家桥镇人民政府积极做好社会维稳及善后事宜处置。

三、人员伤亡及经济损失情况

事故致1人死亡。死者姓名：余国强，男，1968年9月16日出生，53岁，黄山市徽州区西溪南镇伊坑村人。身份证号码：340901********0451，普通砖工，家住黄山市徽州区西溪南镇伊坑村河东017号。事故善后工作由事故单位、相关乡镇、企业负责，善后工作平稳。

事故造成直接经济损失110万元。

四、事故发生原因：

事故发生的直接原因是挖掘机司机王才进操作不当，违反相关安全管理和技术规范，在操作挖掘机施工的过程中未尽到观察的义务，加上挖掘机后视镜损坏，影响其观察后方情况;

砖工余国强平时都是站在已经砌好的河堤上从事勾缝作业，当天他擅自来到挖掘机后方，无视挖掘机作业半径属于危险区域，安全意识淡薄，毫无自我保护意识，导致挖掘机尾部与坝体挤压致其死亡。挖掘机司机王才进违规操作、余国强安全意识淡薄擅自来到挖掘机作业半径危险区域是导致事故发生的直接原因。

事故发生的间接原因是施工现场安全管理不到位。现场施工时安徽金瓦建设有限公司安全负责人、浙江五洲工程项目管理有限公司监理人员均不在现场实施安全管理，对施工人员处在危险作业区域这一重大安全隐患未及时发现并制止，现场安全管理不到位；安徽金瓦建设有限公司对员工的日常安全教育和培训不到位，职工安全意识淡薄。

五、行业主管部门、属地政府履行安全生产监督管理职责的情况：

经查，区住建局、谭家桥镇政府作为该项目工程的行业主管部门和属地政府，虽履行了日常安全检查，但对该事故项目工地未严格监督，隐患排查整改不深不细。

六、事故责任认定：

根据现场和调查情况看，这起事故的直接原因是安徽金瓦建设有限公司现场施工人员王才进违反相关安全管理和技术规范、操作规程，在操作挖掘机前未确认挖掘机后方是否有人，挖掘机后视镜又缺失，在操作过程中未尽到观察后方人员义务，安全防范措施不到位，安全意识淡薄，违章操作，导致事故发生，是事故发生的直接责任人。余国强擅自来到挖掘机作业半径区域也应负有一定责任，因在事故中死亡，不予追究其责任。

事故发生的间接原因是施工现场安全管理不到位。安徽金瓦建设有限公司未派驻安全管理人员入驻施工现场实施有效安全管理，施工单位负责人也不在现场实施安全管理，该公司的安全教育及培训不到位，员工安全意识淡薄，因此该公司应对此次事故负直接责任。余建华作为现场施工负责人未落实现场安全管理措施和职责，监理单位浙江五洲工程项目管理有限公司监理人员均未到达施工现场，未落实现场安全管理措施，未实施有效监理，对施工单位监理职责没有履行到位。

综上，此次事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》应对此次事故负有直接责任的现场施工人员、负有安全管理不到位的安徽金瓦建设有限公司、负有监理职责的浙江五洲工程项目管理有限公司及其相关责任人员依法予以相应的处罚。

七、事故处理建议;

1、事故单位聘请的挖掘机操作工王才进安全意识薄弱，违反挖掘机特种机械安全操作规程作业，在操作时未观察到位，未发现操作的挖掘机后方有人进入作业半径，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条①、第五十六条②。依据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条③的规定，应对王才进处1000元以上 1 万元以下的罚款。

2、安徽金瓦建设有限公司：违反相关安全管理和技术规范，

安全管理缺失，安全防范措施不到位，安全隐患排查不到位，督促

①从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

③生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；……

从业人员严格执行安全管理和技术规范不到位，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条①、第二十五条第一款②、第三十八条第一款③、第四十一条④的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项⑤的规定，应对安徽金瓦建设有限公司处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

3.安徽金瓦建设有限公司经理许辉东，作为公司的主要负责人，未履行安全生产管理职责，对所承接的施工项目分包给余建

华等人施工，以包代管，现场安全管理严重缺失，导致事故发生。

①《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

③《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

④《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

应对此起事故负主要责任人的责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项①、第五条②的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第十四条③、第九十二条第一项④的规定，应对安徽金瓦建设有限公司主要负责人许辉东处上一年年收入百分之三十的罚款。

4.安徽金瓦建设有限公司现场施工负责人余建华：未落实现场安全管理措施，没有履行好现场安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条⑤。依据《中华人民共和国安全生全生产法》第九十四条⑥的规定，应对现场负责人余建华处以一万元以上二万元以下的罚款。

①《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

②《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。

③《中华人民共和国安全生产法》第十四条： 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。

④《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款。

5.浙江五洲工程项目管理有限公司：作为该工程项目的监理方，事故发生时监理人员未在现场，监理日志记录混乱，没有认真履行监理义务。依据《安徽省安全生产条例》第二十三条①、第四十九条②的规定，应对浙江五洲工程项目管理有限公司处二万元以上十万元以下的罚款。

综上，该起事故是一起一般安全生产责任事故，为深刻吸取事故教训，对相关企业、单位和责任人员作相应处罚和惩戒，建议：

（1）对安徽金瓦建设有限公司处以22万元罚款；

（2）对挖掘机驾驶员王才进处以0.99万元罚款；

（3）对安徽金瓦建设有限公司经理许辉东处 3万元罚款；

①《安徽省安全生产条例》第二十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、挖掘、建筑物拆除、危险场所动火作业、高处作业、有害有毒和有限空间作业、临近高压线路作业、临近油气输送管道作业、临近重大危险源作业等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施:(一)设置作业现场安全区域，落实安全防范措施;(二)确认现场作业条件符合安全作业要求;……

②《安徽省安全生产条例》第四十九条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处二万元以上十万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:(一)违反本条例第十九条第一款规定，未对重大危险源建立运行管理档案，未对运行情况进行全程监控，未定期对有关设施、设备进行检测，未定期对有关场所进行安全评估，未制定应急救援预案，或者未在重大危险源所在场所的明显位置设置安全警示标志的;(二)违反本条例第二十条第一款规定，未建立健全事故隐患排查制度的;(三)违反本条例第二十三条第一款规定，未落实现场安全管理措施的。

（4）对现场施工负责人余建华处以1万元罚款；

（5）对浙江五洲工程项目管理有限公司处以3万元罚款。

（6）责令安徽金瓦建设有限公司做出深刻书面检查，并对相关人员依据公司规定进行相应处理，并将检查报告、处理结果报黄山区应急管理局、黄山区住建局。

（7）责成区住建局、谭家桥镇人民政府向区政府做出深刻检查。要加强东黄山小镇项目的全面检查，特别是督促项目施工单位要严格落实安全生产主体责任，督促项目监理单位认真履行施工现场的安全监理职责，建设单位和施工单位要密切配合，齐抓共管，切实落实好东黄山小镇项目的全方位安全管理措施，做到举一反三，深刻吸取事故教训，确保施工安全。

八、事故教训和应当采取的措施

安徽金瓦建设有限公司“5˙1”一般机械伤害事故，是一起违反安全管理规定和安全技术规范、安全隐患排查不到位、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位导致的安全生产事故。因此以上单位必须深刻反省，吸取事故教训，举一反三，全面排查自身存在的安全管理不足和漏洞，进一步加强全员安全教育和培训，加大安全管理力度，规范施工现场安全管理，切实履行职责，严格落实安全管理责任，确保安全管理到位。对存在的问题要及时整改，建立健全各项安全管理制度并严格抓好落实，确保施工安全。区住建局要把这起事故作为加强对我区建筑施工行业安全管理警示教育的反面教材，加大行业管理力度。建设单位、监理单位、施工企业应全面强化全员安全教育，建设单位、总包企业要加大对发包项目的安全检查力度和密度，施工单位要进一步规范施工现场安全管理，监理单位要加强现场安全监理，发现问题及时督促整改，防患于未然，确保安全施工，防范各类生产安全事故发生。

九、事故调查组：略

黄山区东山下麻川河堤挡墙顺接工程“5˙1”机械伤害事故调查组