2019年8月12日13时许，合肥夏宇合建材有限公司临时设立的一处水稳建筑材料搅拌站（位于金寨路与休宁路交口东南角）发生一起机械伤害事故，致1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）等法律法规的相关规定，经包河区政府授权，于2019年8月23日成立了由包河区应急管理局为组长单位，区监察委为副组长单位，区总工会、区住建局、公安包河分局及常青街道办事处为成员单位的合肥夏宇合建材有限公司“2019·8·12”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，并邀请区人民检察院派员参加。同时，聘请技术专家指导事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》、《刑法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关的基本情况

合肥夏宇合建材有限公司（以下简称“夏宇合公司”），统一社会信用代码为91340102MA2PH0JD3M，注册地址为安徽省合肥市瑶海区铜陵路隆庭佳苑6幢1401室，法定代表人宇汝艮，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本贰佰万圆整，营业期限为长期，经营范围包括建筑路基材料、建筑装饰材料销售等。

（二）单位及相关人员审批、许可资质情况

夏宇合公司在未依法报经相关部门行政审批的情况下，于2019年3月在金寨路与休宁路交口东南角临时设立一处水稳建筑材料搅拌站（以下简称临时水稳站），占地面积约3亩，向周边在建工程销售水稳材料。临时水稳站由夏宇合公司法定代表人宇汝艮直接管理，站内有水稳机操作员钟卫军、装载机驾驶员徐金洲、泵房记录员张邦荣、清理机械工张文友等5名工人，上述人员均未接受过安全生产相关专业技术培训。

（三）事故发生前的相关情况

2019年2月，临时水稳站采购了二手水稳拌和机整套设备，并调来一部轮式装载机，3月初安装完毕并投入生产。平时主要有钟卫军、徐金洲、张邦荣、张文友等4人从事水稳材料生产工作。钟卫军负责在水稳机总控制室内操作电气设备，开机前按操作台上的警铃，徐金洲听到警铃后就驾驶轮式装载机向料斗上加料；张文友负责清理水稳机搅拌锅内的积垢，听到警铃后就要立即从搅拌锅内出来并盖上锅盖，待水稳机拌和作业结束、关闭电源后，再进入搅拌锅清理；张邦荣在控制室内记录出料进料情况。

（四）事故单位安全管理技术情况

合肥夏宇合建材有限公司未制定安全生产责任制等规章制度、操作规程和应急救援预案，未设置安全生产管理机构，未配备安全生产专职或兼职安全员。安全管理工作由公司法定代表人直接负责，未制定安全生产教育培训制度和隐患排查治理制度，平时采取口头提醒等方式进行管理。该公司在金寨路与休宁路交口东南角临时设立的水稳站，购买二手水稳拌和机整套设备生产水稳材料，无相关设备生产制造许可证、产品出厂合格证、产品使用说明书，未建立设备安装、验收、维保等管理档案。

（五）事故现场勘验情况

1、事故发生地点

事故发生地点位于金寨路与休宁路交口东南角（见事故现场平面示意图）临时水稳站内，临时水稳站与休宁路建设工程（金寨路至宿松路段在建）相邻，位于休宁路建设工程规划红线以外。

2、水稳拌和机组设置情况

水稳站北侧为休宁路建设工程在建工地，水稳站拌合机生产机组呈南北方向布置，南边是呈南北方向连续设置的4个生料上料斗，料斗内装满了不同粒径的十字生料。料斗的东侧下口附近，是呈南北方向设置的生料输送带，将生料向北输送至水泥稳定土拌合机，拌合机的北侧是熟料输送带，将熟料输送至最北端的熟料出料口（见水稳拌合机俯瞰示意图）。

事故发生地点方位影像示意图

水稳生产机组、生料料斗及其下方生料输送带照片

生料输送带进入水稳拌合机照片

水稳拌和机组俯瞰示意图

水稳拌合机东侧偏南约3米处是拌合机机组的总操作控制室，两个散装水泥罐（见水稳拌合机、水泥罐照片）紧邻拌合机西侧。水稳拌和机、熟料输送带及其出料口以深蓝色彩钢板封闭，拌和机东西两侧留有开口（高约2.5米、宽约3米）。事故发生后，两侧开口被泡沫塑料夹芯板临时封闭。

水泥罐、水泥稳定土熟料出口照片

机组操控室、水稳拌和机事故现场照片

3、水稳拌和机组设备具体情况

（1）水泥稳定土拌合机，设备名称：WDZ-600型稳定土拌和机，生产制造厂家：山东潍坊市昌通工程机械厂，出厂日期2015年8月，整机形式：组合式，拌和形式：双卧轴连续式，设备总功率:155KW,生产率：600t/h，拌和粒径<60mm。

机组总控制室门外的设备铭牌

搅拌锅设于水稳拌合机内部，呈南北方向矩形（长约0.9米、宽约 2米）平面设置，搅拌锅深度约0.8米，搅拌锅开口水平面距离地面高约1.8米。搅拌锅内设有双排卧式滚轴叶轮，叶轮上可见水稳拌合物积垢，搅拌锅的西南侧卧轴叶片的西侧下方能见到被卷入的遮阳草帽。拌和机东侧可见清理下来的拌合物积垢废料堆。

拌合机内搅拌锅照片1

搅拌锅照片2

搅拌锅内双卧轴叶轮照片1

搅拌锅内双卧轴叶轮照片2

拌和机东侧清理下来的拌合物积垢废料堆

（2）机组总控操作室，设置在拌和机的东南侧约3米处，平面尺寸大约1.8米2.1米，高度大约2.2米，内部西侧是机组操控台，操控台上有2台视频监视器。操控台下未封闭，可见拆除的电源线头。操控室内电线、焊机等物品摆放杂乱无序。

机组总控操作室内部照片

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2019年8月11日上午，夏宇合公司负责人宇汝艮电话通知钟卫军，安排8月12日临时水稳站生产工作。8月12日上午6时许，钟卫军、徐金洲、张邦荣、张文友等4人陆续到岗开始作业。上午10时许，水稳机传送带在作业过程中出现故障停止运转，钟卫军等人提前休息，约好下午上班再维修设备。下午13时左右，钟卫军、徐金洲、张文友等3人先后来到水稳站，钟卫军在水稳机总控制室内检修调试电气设备，徐金洲坐在装载机里看手机，张文友进入搅拌锅内清理积垢。钟卫军在调试过程中，误将搅拌锅电源线当做传送带电源线接上，搅拌锅内双卧轴叶轮突然启动，此时钟卫军发现搅拌锅压力表出现异常，急忙断开搅拌锅电源，并跑到搅拌锅处查看，发现张文友已被绞入搅拌锅双卧轮叶片中。

（二）应急救援及事故报告情况

发现张文友被绞入搅拌锅内后，钟卫军喊来徐金洲等工友查看，一致认为张文友已经死亡。8月12日13时30分许，徐金洲电话报告了公司负责人宇汝艮。宇汝艮接到电话后从巢湖市赶回临时水稳站，约17时左右赶到现场，查看现场后赴公安包河分局常青派出所报警。18时左右，公安部门赴事故现场勘验，确认张文友已经死亡。20时10分，区应急管理局先后接到公安包河分局及常青街道办事处电话报告。20时30分，区应急管理局核实情况后向市应急管理局电话、短信报告了事故信息。20时58分，区应急管理局主要负责同志带队赶到事故现场处置。8月13日上午，区应急管理局核实事故具体情况后，将事故详细信息录入安全生产综合统计直报系统。

经多方协调，2019年8月14日，合肥夏宇合建材有限公司法定代表人宇汝艮与张文友亲属签订了赔偿协议书，一次性支付赔偿金、抚恤金等合计90万元，目前已全部支付到位。8月17日，经公安部门批准，张文友遗体在合肥市殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

张文友，男，57岁，安徽省利辛县人，合肥夏宇合建材有限公司临时水稳站工人，主要工作是清理搅拌锅内水稳材料积垢。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

水稳拌和机未按规定采取防止电气设备意外启动等隔离防护措施；钟卫军在维修水稳拌合机电气线路时，未按规定采取设置警示标志等安全防护措施，误将搅拌锅电源线当做传送带电源线接上，搅拌锅内双卧轮突然启动，直接导致正在搅拌锅内作业的张文友被搅入双卧轮叶片。这是事故的直接原因。

2、间接原因

合肥夏宇合建材有限公司未严格落实安全生产主体责任。

（1）未按规定建立安全生产责任制等规章制度，未按规定建立健全隐患排查治理制度并采取有效措施及时发现和消除事故隐患，未按规定对从业人员开展安全生产教育培训，水稳机电气线路维修人员不具备相应资格，未按规定督促从业人员熟悉有关的安全生产的各项规章制度和安全操作规程，临时水稳站使用的水稳拌和机无生产制造许可证、产品出厂合格证、产品使用说明书，无维护、保养、检测记录。

（2）水稳拌合机积垢清理人员张文友安全意识淡薄，在未接受安全教育培训、未确认设备安全状态、未采取安全防护措施的情况下，进入搅拌锅内作业。

（二）事故性质

经调查认定，合肥夏宇合建材有限公司“2019·8·12”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免予行政处罚的责任人员

1、张文友。安全意识淡薄，在未接受安全教育培训、未确认设备安全状态、未采取安全防护措施的情况下，进入搅拌锅内作业，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予行政处罚。

（二）建议移送司法机关处理的责任人员

1、宇汝艮。作为合肥夏宇合建材有限公司法定代表人，未按规定履行安全生产管理职责，未按规定建立健全本单位安全生产责任制，未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，对事故发生负有重要管理责任。宇汝艮涉嫌重大事故责任罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2、钟卫军。作为水稳拌合机控制室操作员，未经电工等专门的安全作业培训并取得相应资格即动手维修水稳机电气线路，其在检修调试过程中，未按规定采取设置警示标志等安全防护措施，误将搅拌锅电源线当做传送带电源线接上，搅拌锅内双卧轮突然启动，导致正在搅拌锅内作业的张文友被搅入双卧轮叶片，对事故发生负有直接责任。钟卫军涉嫌重大事故责任罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的责任单位

1、合肥夏宇合建材有限公司。未经相关部门行政审批私自占地建立临时水稳站从事生产经营，未按规定建立安全生产责任制等规章制度，未按规定建立健全隐患排查治理制度并采取有效措施及时发现和消除事故隐患，未按规定对从业人员开展安全生产教育培训，水稳机电气线路维修人员不具备相应资格，未按规定督促从业人员熟悉有关的安全生产的各项规章制度和安全操作规程，未按规定安装、使用、检测、维修水稳拌和机安全设备，对事故发生负有主要责任。建议由包河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予行政处罚。同时，建议抄告自然资源和规划包河分局，依法查处其违法违规占用国有土地资源行为。

六、事故防范和整改措施

（一）合肥夏宇合建材有限公司要认真吸取本次事故教训，按照安全生产“五落实五到位”要求，建立健全安全生产责任制等规章制度，组织开展风险管控“六项机制”建设和安全生产大检查，依法依规对各项安全生产风险因素和事故隐患进行全面梳理，组织制定运输全过程各个环节的安全操作规程并采取有力措施监督执行，加强对从业人员的安全生产教育培训，加大日常安全检查频次和违规惩处力度，严防类似事故发生。

（二）常青街道办事处及仰光社居委要切实履行属地安全生产监管责任，加大安全生产检查巡查力度，对辖区内各类安全生产事故隐患进行全面梳理，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，加强对各类生产经营单位的安全生产宣传教育，严防类似事故发生。