2018年7月21日上午11时左右，位于法库县大孤家子镇拉马桥村的沈阳利贞商贸中心仓库内，发生一起违章操作叉车致玻璃箱体属具（以下简称属具）倾倒伤人事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，法库县市场监督管理局执法人员立即赶到事故现场，会同县安监局、县公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，对事故叉车进行了现场查封处理。

依据TSG 03-2015《特种设备事故报告和调查处理导则》的有关规定和法库县人民政府的授权，成立了以法库县市场监督管理局党组成员孙奇云为组长，县安监局、县公安局、县总工会、沈阳市特检院专家组为成员的“7.21”事故调查组，并邀请县监察委参加,开展事故调查处理工作。

事故调查组通过详细现场勘察、询问相关人员及查阅资料等方式调查取证，对照沈阳市特检院技术分析鉴定报告，经综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故概况

1.事故发生单位名称：沈阳利贞商贸中心

2.事故发生时间：2018年7月21日11时00分左右

3.事故发生地点：沈阳利贞商贸中心库房内

4.事故类别：挤压

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：95万元

7.伤亡人员概况：

姓名 年龄 性别 籍贯 工种 伤亡情况

李旺 39岁 男 辽宁法库 普工 死亡

8.事故单位概况：

沈阳利贞商贸中心是一家个人独资企业，投资人：王智慧，地点：法库县大孤家子镇拉马桥村，成立日期：2015年12月23日，经营范围：玻璃、塑材铝材、防盗门销售、装饰材料、煤、水泥等。

9.事故叉车的相关情况：

设备名称：内燃平衡重式叉车     型号：CPCD60

最大起重量：6000Kg         自重：8400Kg

发动机编号：13204583       最大起升高度：3000mm

出厂编号：A3AD02570       标准载荷中心距：600mm

制造单位：杭叉集团股份有限公司

制造许可证号：TS2510002-2016

经过技术分析组现场勘察，该叉车动力系统、转向系统、行驶系统良好，门架倾斜油缸、货叉起升油无渗油，左前轮胎有破损，灯光齐全、良好。

10.叉车驾驶人员情况

叉车驾驶人员刘涛，男，41岁，家庭住址为法库县大孤家子镇拉马桥村483号，工作单位为沈阳利贞商贸中心，在驾驶叉车之前未取得特种设备作业人员证书（项目代号为N2）。

二、事故经过

2018年7月21日上午11时，在位于大孤家子镇拉马桥村的沈阳利贞商贸中心库房内，该中心员工刘涛操作叉车将半箱玻璃（50片，整箱90片）叉起瞬间，属具向前倾倒，员工李旺跑到属具前面，试图用身体顶起属具防止属具倾倒，由于玻璃及属具重约1.35吨，并已形成倾斜运动趋势，李旺根本无法将属具顶起，玻璃及属具倾倒将李旺砸中，玻璃大部分破碎，李旺受伤，被救起后送到县医院经抢救无效于当日下午1时30分死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

据调查，作业时属具中未放置止挡玻璃的护杠，该叉车操作人员刘涛，在起升装载玻璃的属具过程中，货叉未能完全插入属具的叉孔中，只插入了约100mm，导致属具倾倒，砸在货叉前方试图顶起属具的人员李旺身上，致其重伤后死亡。

（一）直接原因

沈阳利贞商贸中心员工李旺作为辅助工作人员，协助叉车作业，在叉车作业时应该在叉车和属具侧面，在属具倾斜的瞬间，不应该到属具正面试图用身体顶起属具和玻璃，对属具倾斜形成运动的能量没有足够的认识，野蛮作业，造成自己被砸后身亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.沈阳利贞商贸中心落实本企业安全生产主体责任不到位，作业区域内没有设立明显的安全警示标志，对员工的安全教育培训不到位，未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

2.沈阳利贞商贸中心员工刘涛在未取得特种设备作业人员证（项目代号为N2）的情况下，违章操作叉车作业，造成玻璃箱倾倒，将李旺砸于玻璃箱下。

四、事故性质与责任认定

（一）事故性质

按照《特种设备安全监察条例》第64条规定，经调查

认定，“7.21”叉车事故是一起特种设备一般事故。

（二）对责任人及责任单位的责任认定及处理建议

根据现场勘验，经调查组全体成员讨论后决定，对事故责任单位和相关责任人提出如下处理建议：

1.李旺，在叉车作业过程中，不遵守安全管理制度和操作规程，用身体去顶起倾倒的玻璃属具直接导致本人死亡，是事故发生的主要责任者，因本人在事故中死亡，建议对其免于处罚。

2.刘涛，无证驾驶叉车，不遵守安全管理制度和操作规程，对事故的发生负有次要责任，建议市场监督管理局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条给予行政处罚。

3.王智慧，是沈阳利贞商贸中心的负责人，应当对本单位的安全生产全面负责，却未能依法履行职责，未能及时制止李旺和刘涛不安全的行为，对事故发生负有次要责任，建议市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第91条第一款的规定给予上一年年收入百分之三十的罚款。

4.沈阳利贞商贸中心对肇事叉车未依法依规办理使用登记、对从业人员安全教育培训不到位、未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程等行为，导致事故发生，应承担次要责任，建议市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第90条第一款的规定对沈阳利贞商贸中心依法给予11万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.沈阳利贞商贸中心要切实认真吸取事故教训，举一反三，开展一次全面的隐患排查治理活动，充分分析每个岗位、每个环节，每个工艺等危险危害因素，彻底消除安全隐患，扫除盲点，堵塞漏洞，严防事故发生。

2.要切实加强安全管理，特种设备作业人员必须持证上岗，企业必须建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，强化制度和操作规程的落实，杜绝“三违”现象，全面提升安全管理水平。

3.要严格落实安全生产主体责任，建立和完善安全生产责任体系，从主要负责人、安全管理人员到每一个职工，要层层建立安全生产责任制，层层落实责任，并严格考核，真正严格落实企业法定代表人作为第一责任人的责任。

4.企业要根据《特种设备安全法》第32条、第33条、第34条、第35条、第40条规定对事故叉车进行处理后方可继续投入使用。

5.要切实加强生产安全培训，注重一线职工的安全培训，强化职工安全意识和安全素质培训。

6.全县开展一次叉车专项整治活动，要求各相关企业要认真总结事故教训，举一反三。事故责任单位要依法履行安全生产责任，建立健全安全生产管理制度和落实全员安全生产责任制，加强安全管理和事故隐患排查，杜绝违法违规行为。同时，各相关企业立即组织一次事故隐患自查，一是查安全教育培训是否到位；二是查安全生产责任制是否落实；三是查作业现场的设备设施的安全装置和安全防护措施是否有效；四是查作业现场行车路线、照明和声音等环境条件是否符合安全要求，坚决杜绝此类事故的发生。