2022年1月17日凌晨1时许，内蒙古智能煤炭有限责任公司麻地梁煤矿(以下简称麻地梁煤矿)发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失201.74万元。

接到事故报告后，国家矿山安全监察局内蒙古局(以下简称内蒙古局)立即启动事故调查程序，由内蒙古局事故调查处组织事故调查处理工作，同时致函准格尔旗人民政府，组织鄂尔多斯市能源局、准格尔旗人民政府及其相关部门(能源局、应急管理局、公安局、工会)于事故当天下午在麻地梁煤矿成立事故调查组，并立即着手开展了事故调查工作。

事故现场调查工作历时4天，事故调查组先后调查询问有关人员15人次,制作调查取证笔录15份，收集各种资料31份，事故现场勘察1次，召开事故分析会3次。事故调查组遵照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分析，对事故责任人提出了处理建议，对事故责任单位提出了处理建议及防范整改措施。现将调查结果报告如下：

一、事故单位概况

(一)麻地梁煤矿概况

煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗龙口镇境内，系由安徽省皖北煤电集团有限责任公司控股的混合所有制企业。矿井设计生产能力为500万吨/年，服务年限61.6年。2021年9月15日，麻地梁煤矿被列入内蒙古自治区保供煤矿范围,产能临时核增至800万吨/年。煤矿为正常生产矿井，矿井瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为中等。矿井采用斜井单水平开拓方式，工业场地位于井田南部，场地内布置主斜井、副斜井、回风斜井3个井筒。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。

(二)煤矿证照及安全管理机构概况

麻地梁煤矿证照齐全有效，安全生产许可证号为(蒙)MK安许证字〔2021KG015〕，有效期至2024年5月27日，采矿许可证号为C1500002017051110144443，有效期至2047年5月12日。煤矿主要负责人(矿长)安全生产知识和管理能力考核合格

证号为340603197412281219,有效期至2024年2月22日。该矿五职矿长齐全，均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿设有安监处、技术科、机运科等安全生产管理部门。

(三)神东天隆集团机电安装工程有限责任公司是隶属内蒙古神东天隆集团股份有限公司的全资子公司，现从业人员220余人，公司拥有矿山工程施工总承包二级资质、机电工程施工总承包二级资质。事故发生在神东天隆集团机电安装工程有限责任公司麻地梁煤矿项目部(以下简称项目部)。

(四)生产作业方式及入井人员情况

麻地梁煤矿在生产作业方式上实行两班生产的“二八制”作业模式，取消检修班、取消夜班。项目部实行“三六”制作业模式。

(五)事故地点概况

事故发生在麻地梁煤矿507回撤工作面回撤通道1号掩护支架架前6-8m处(回撤通道45#支架处，见附件3)。

二、政府部门监管情况

麻地梁煤矿日常安全监管工作由准格尔旗能源局能源管理综合行政执法大队第二中队负责，第二执法中队按照监管执法计划对该矿进行日常安全监管检查。

三、事故基本情况

(一)事故发生及抢救经过

2022年1月16日18:00，项目部机电安装队召开班前会，会议由队长韩小峰负责召开，并进行工作安排。当班共出勤17人，共分三组，两组进行回撤、一组安装设备。其中张胜和带领电工呼帅、支架工冯侯林、绞车司机翟进华4人在机头开展回撤作业。当班19:00左右到达507回撤工作面，并开始拖架。截止到当班晚上11点左右，一共拖出3架通道内已调整好的支架。根据工作安排，其他13人升井，留下当班4人处理2号、3号掩护支架咬架问题。处理方法为采用工作面下口的JSDB-30AYX型双速多用绞车配合1号掩护支架上的滑轮，牵引2号掩护支架调整位置。张胜和、呼帅、冯候林一起用链条拴好绳头，连接好2号支架，当时三人在2#掩护支架架前位置。1月17日凌晨1时许，拴好绳索后，张胜和说准备开始紧绳，让呼帅和冯候林去躲避，于是呼帅和冯候林一起在40号液压支架架怀中(支架立柱后)背对回撤通道躲避。张胜和在2#掩护支架架前用对讲机指挥绞车司机翟进华启动绞车拖拽支架。几分钟之后，与钢丝绳连接的链条突然崩断，回弹的钢丝绳将张胜和两条大腿当场抽断。听到声响后，呼帅、冯侯林立即跑出查看，发现张胜和躺在1#掩护支架外6-8米处，其眼睛微眨两下，腹部上下起伏，两条腿断裂。呼帅急忙联系人车司机王吉祥和跟班队长杨海平，翟进华和冯候林对张胜和的身体进行了简单包扎，几人用支护网把张胜和抬至大巷口，用人车把张胜和送至地面，将张胜和抬到皮卡车后送往河曲医院，根据事故现场人员证词判断，由于张胜和失血过多，当场死亡。

(二)事故报告过程

事故发生后，项目部韩小峰于2时5分报告矿调度室调度值班员叶树银。2时50分，麻地梁煤矿矿长徐辉接到事故报告后，于4时10分，先后向准格尔旗能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法四处进行了报告。

四、事故现场勘察情况

事故发生地点为507回撤工作面回撤通道1号掩护支架架前6-8m处。经勘查，现场事故地点钢丝绳钩头与2号掩护支架连接的40T链条已崩断。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

张胜和在绞车拉移掩护支架过程中，未按作业规程要求进行躲避，绞车钢丝绳钩头与掩护支架底座的连接链条崩断，回弹的牵引钢丝绳将张胜和双腿击断，导致死亡。

(二)间接原因

1.项目部现场管理与安全技术措施落实不到位。项目部与公司、安装队交叉任职，导致职责不清，管理混乱;部分管理人员不执行带班制度，长时间不下井，未认真履行现场安全管理责任;现场作业人员存在侥幸心理，在危险区域作业;项目部跟班队长及巡检安全员未对危险作业进行盯守、检查。

2.麻地梁煤矿安全生产主体责任落实不到位，以包代管。煤矿对项目部监管不力，未纳入统一管理;煤矿与项目部劳动作业时间不一致，造成安全监管责任真空;煤矿未在507采煤工作面回撤通道机头段、机尾段、509安装工作面分别配备专职安全员;未对外委施工作业地点进行常态化检查。

3.神东天隆集团机电安装公司对项目部管理不到位。未对项目部安全管理工作进行监督检查;公司与项目部管理人员交叉任职，管理混乱。

4.皖北煤电集团对麻地梁煤矿监督检查不到位，未落实保供期间驻矿包保责任，对麻地梁煤矿安全生产主体责任的落实缺乏监督。

(三)事故类型、等级

经事故调查组分析，认定这是一起机电生产安全责任事故。属一般事故，且事故发生后迟报。

六、责任划分和处理建议

(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.张胜和，群众，项目部安装队职工。在绞车拉移掩护支架过程中，未按作业规程要求进行躲避，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，不予追究责任。

2.杨海平，中共党员，项目部安装队书记兼副队长，事故当班跟班队领导。作为跟班队领导，提前离岗，未能及时发现和制止违章行为，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二

十一条第一款2的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条3的规定，建议吊销其《安全生产知识与

管理能力考核合格证》，并处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币陆万壹仟叁佰叁拾元整(¥61330.00)。

3.陈占英，中共党员，项目部安装队队长。作为安装队主要负责人，未对具有重大安全风险的作业地点进行有效辨识和重点安排，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记大过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币伍万玖仟捌佰伍拾肆元整(¥59854.00)。

4.马亚雄，中共党员，神东天隆集团机电安装公司安监部主任兼麻地梁煤矿项目部副经理，分管项目部安全工作。在担任相应职务期间，交叉任职，作为项目部分管安全副经理，不下井带班，未能履行安全管理职责，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识与管理能力考核合格证》，并处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币陆万叁仟捌佰贰拾伍元整(¥63825.00)。

5.李志龙，中共党员，项目部生产调度副经理，负责协调调度生产回撤工作，分管安装队。作为项目部生产调度副经理，任现职期间不下井，不带班，未能履行安全管理职责，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识与管理能力考核合格证》，并处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币柒万柒仟壹佰捌拾柒元整(¥77187.00)。

6.李志宇，中共党员，神东天隆集团机电安装公司副总经理兼麻地梁煤矿项目部机电副经理，分管项目部机电管理工作。在担任相应职务期间，交叉任职，作为项目部分管机电副经理，对现场风险管控不到位，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记大过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币壹拾万叁仟玖佰柒拾柒元整(¥103977.00)。

7.周克强，中共党员，项目部经理，负责项目部全面工作。在任现职期间，未认真履行职责，项目部安全生产责任制落实不到位，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识与管理能力考核合格证》，并处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币柒万捌仟零贰拾壹元整(¥78021.00)。

8.赵海龙，中共党员，神东天隆集团机电安装公司安全副总经理，分管公司安全管理工作。在任现职期间，未组织对麻地梁煤矿项目部开展安全检查，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记大过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币柒万玖仟伍佰陆拾陆元整(¥79566.00)。

9.白新发，中共党员，神东天隆集团机电安装公司总经理，负责公司全面管理工作。在任现职期间，公司与项目部、安装队部分管理人员交叉任职，导致人员职责不清，管理混乱，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币壹拾万贰仟玖佰零陆元整(¥102906.00)。

10.孙闯，中共党员，麻地梁煤矿安监处处长，负责煤矿日常安全管理工作。在履职过程中，对项目部监管不力，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入30%的罚款，对其罚款人民币陆万伍仟捌佰壹拾柒元整(¥65817.00)。

11.张怀志，中共党员，麻地梁煤矿掘进副矿长，分管煤矿掘进专业管理工作。事故当班带班矿领导。在履职过程中，未有效辨识事故地点存在的重大安全风险，未对重点作业现场进行盯防，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识与管理能力考核合格证》，并处上一年年收入30%的罚款，对其罚款人民币伍万叁仟柒佰伍拾叁元整(¥53753.00)。

12.鲁德丰，中共党员，麻地梁煤矿采煤副矿长，分管煤矿采煤工作面安装、回撤和项目部管理工作。在履职过程中，对项目部安全培训教育、隐患排查治理、安全风险分析研判、违章作业监督检查不力，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记大过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入30%的罚款，对其罚款人民币陆万陆仟叁佰柒拾陆元整(¥66376.00)。

13.肖国刚，中共党员，麻地梁煤矿安全副矿长，分管煤矿安全管理工作。在履职过程中，对项目部监管不力，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予警告处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分;依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入30%的罚款，对其罚款人民币陆万柒仟壹佰肆拾元整(¥67140.00)。

14.徐辉，中共党员，麻地梁煤矿矿长，负责煤矿行政全面工作。在履职过程中,对神东天隆集团机电安装公司麻地梁煤矿项目部安全管理及检查不到位，且事故发生后迟报，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予降级处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给

予党内严重警告处分;依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年年收入40%的罚款;对事故迟报负有主要领导责任，依据《安全生产法》第一百一十条第二款的规定，

处上年年收入60%的罚款。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第二十条的规定，建议合并罚款人民币贰拾捌万肆仟柒佰柒拾捌元整(¥284778.00)。

15.吴劲松，中共党员，内蒙古智能煤炭有限责任公司党委书记、董事长，负责公司全面工作。公司安全生产责任制落实不到位，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记过处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币壹拾肆万陆仟叁佰肆拾捌元整(¥146348.00)。

16.王健，中共党员，安徽皖北煤电集团副总工程师，内蒙古智能煤炭有限责任公司麻地梁煤矿驻矿包保组组长，代表集团负责麻地梁煤矿保供期间安全监管工作。在履职过程中，对煤矿安全监督检查不力，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入20%的罚款，对其罚款人民币伍万伍仟零肆拾元整(¥55040.00)。

(二)对事故责任单位的处理建议

神东天隆集团机电安装公司麻地梁煤矿项目部现场安全管理不到位，未有效制止职工违章作业行为，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项7的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1000000.00)。

麻地梁煤矿作为事故责任单位，安全生产主体责任不落实，安全培训及现场安全监督检查不到位、未采取措施有效制止职工违章作业行为，对事故发生负有责任，且事故迟报，依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1000000.00)。

防范和整改措施

(一)责令麻地梁煤矿立即停止井下生产和回撤作业，全面开展事故隐患大排查。从思想、作风、管理、制度、教育培训等方面进行全面排查整改;要重新研究507采煤工作面回撤工艺，重新编制、审查、贯彻507采煤工作面回撤安全技术措施。

(二)麻地梁煤矿及项目部要严格执行安全生产规章制度和安全技术措施。对措施编制、审批、贯彻要严格把关，确保作业人员熟练掌握安全技术措施，并落实到位。

(三)强化项目部现场安全管理。麻地梁煤矿及项目部要严格落实矿领导带班制度和项目部管理人员带班盯守制度;认真落实各层级安全管理人员现场安全管理责任，严厉打击“三违”，及时发现和制止不安全作业行为;在回撤、安装等有较大风险的作业地点必须配备专职安全员。

(四)加强煤矿安全教育培训工作。煤矿要对基层区队、外委施工队伍从业人员安全教育培训情况和人员使用情况进行常态化检查、指导。

(五)煤矿企业要提高政治站位，认真履行企业安全生产主体责任。将项目部纳入本矿安全管理体系，从劳动组织、现场管理、带班值班等方面进行统一管理，严格履行监督管理责任。

(六)以上防范和整改措施落实后，由准格尔旗煤矿安全监管部门组织验收，验收合格并报国家矿山安全监察局内蒙古局驻地监察执法处备案后，方可恢复工作面回撤作业。