2016年10月18日17：30许，安徽宏齐精密电子有限公司C2车间AD022生产线发生一起机械伤害事故，死亡1人。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》（池政办[2007]85号）等有关法律和文件规定，2016年10月27日，市安全监管局牵头成立安徽宏齐精密电子有限公司“2016.10.18”机械伤害事故调查组，成员单位有市经信委、市监察局、市公安局、市总工会，邀请市检察院派员参加，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

安徽宏齐精密电子有限公司成立于2013年6月20日，位于安徽省江南产业集中区标准化厂房D1幢，厂房面积6000平方米，注册资本1000万元人民币，法定代表人毛万胜，总经理蔺铭，现有专业技术和管理人员80人，员工1000余人。经营范围为电子器件、计算机零部件、手机零部件及模具制造等，公司设有C1、C2、C3三个生产车间，拥有AD022和HM17两条生产线，年产品36万件。公司成立了安全生产委员会，建立了安全生产责任制，明确相关岗位安全管理责任，蔺铭总经理为公司安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作。同时，公司制定了《安全管理制度》、《安全操作规程》等规章制度，定期开展安全检查和安全教育等工作。

江南产业集中区安监局自今年6月份人事变动调整以来，先后制定了《劳动密集型企业安全生产八项规定》、《安全生产事故隐患排查治理办法》和《安全生产事故隐患排查月建月销工作制度》等规章制度，多次组织人员对本辖区内工贸行业企业专项整治工作进行检查，排查治理安全隐患，督促企业落实各项安全防范措施。认真履行安全生产法律法规赋予的监管职责，定期召开安全工作会议，传达上级有关会议精神，部署相关工作，督促企业落实安全生产主体责任。

二、事故经过及抢救情况

2016年10月10日，安徽宏齐精密电子有限公司通过招工面试，将包三贵录取为操作工。当日下午公司安排人员对其简要讲解了安全管理等相关规定，11日上午经岗前操作培训后开始独立操作数控铣床。10月18日08：00许，班长韩江涛部署当日工作任务，安排包三贵操作2048-数控铣床（CNC）加工配料，包三贵作业至上午12点下班。中午12：30许，包三贵来到作业场所继续作业。经调看监控录像，17：30许，包三贵将配料放入治具上，关上2048-数控铣床门，按下绿键，开始加工配料，约3分钟后，红灯亮起，包三贵开始打开数控铣床门，准备取出加工的配料，此时身体突然前倾，倒入数控铣床内，头部两侧被刀具和右侧门框夹住受伤。正在附近作业的操作工施其友，看见包三贵趴在数控铣床内没有动静，立即跑到其身边查看情况，发现其头部两侧被刀具和右侧门框夹住，满脸是血，喊其名字没有反应，于是大喊救人。操作工周志祥听到呼救声后，立即跑到包三贵身边，通过操作手动把柄把刀具移开，将包三贵从铣床内抱出放在地上，现场其他作业人员迅速拨打120、110电话，并向公司领导报告。随即安徽宏齐精密电子有限公司负责人赶往事故现场，用车辆将包三贵紧急送往池州市人民医院，在途中与赶到的120救护人员一道送往医院，经抢救无效于当日19：30分死亡。

死者，包三贵，女，39岁，池州市贵池区梅龙镇双岭村人，直接经济损失100万元。

事故发生后，江南产业集中区管委会和集中区安全监管局负责同志第一时间赶往事故现场，指导企业做好善后处置工作。

三、事故原因及性质认定

（一）事故原因

1、直接原因

包三贵在作业过程中身体突然失去平衡，倒入数控铣床内受伤死亡，是造成此次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业班次安排不合理。企业实行“两班制”生产，员工连续工作时间长。

（2）安全管理不到位。企业未按要求开展风险辨识，作业人员未按规定佩戴劳动防护用品。未按规定组织员工进行岗前、岗中和离岗健康检查。

（3）安全教育不到位。企业未制定年度安全教育培训方案，对新进员工只进行简单口头随机教育，对员工操作技能培训和“三级”安全教育不到位。

（4）隐患排查不到位。企业生产安全事故隐患排查治理台帐不健全，隐患排查内容不具体、不全面，无操作性和针对性。

（二）事故性质

这是一起作业人员操作技能不熟练，企业安全管理、安全教育和隐患排查不到位，作业班次安排不合理而引发的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、包三贵，操作工，安全意识淡薄，操作技能不熟练，导致在作业过程中不慎受伤死亡，对这起事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究。

2、韩江涛，安徽宏齐精密电子有限公司AD022生产线班长，安全管理教育不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对这起事故发生负一定管理责任，责令安徽宏齐精密电子有限公司依规对其进行处理。

3、候参军，安徽宏齐精密电子有限公司专职安全员，安全教育和隐患排查开展不全面、不细致，履行安全管理职责不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对这起事故发生负一定管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予4000元罚款。

4、陈永智，安徽宏齐精密电子有限公司人事部经理，兼职安全员，负责生产车间安全生产工作，未有效开展安全教育和隐患排查治理，履行安全管理职责不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对这起事故发生负一定管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予6000元罚款。

5、蔺铭，安徽宏齐精密电子有限公司总经理，公司安全生产第一责任人，没有对公司各部门实施有效的安全管理，履行督促检查职责不到位，违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条规定，对这起事故发生负直接领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予10800元罚款。

6、安徽宏齐精密电子有限公司安全管理台帐不健全，安全防范措施不全面，安全管理人员能力弱，对作业人员管理教育不到位；企业生产班次安排不合理，员工连续工作时间长，隐患排查整治不到位，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条规定，对事故发生负主要管理责任。根据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予21万元经济处罚。

五、防范措施

1、安徽宏齐精密电子有限公司要认真吸取“2016.10.18”事故教训，严格落实安全生产法律法规规定和要求，完善安全设施“三同时”手续，推进安全生产标准化建设。

2、严格落实安全生产主体责任。按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》要求，加强企业安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，理顺安全管理体制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

3、深化隐患排查治理。结合当前正在开展的工贸行业风险辨识等专项整治工作，全面排查分析作业场所、工作岗位存在的危险因素，逐一制定防范措施以及事故应急措施，完善隐患排查治理台帐。

4、加强安全生产教育和培训。建立健全安全生产管理机构，配齐配强安全管理人员，加大对安全管理人员的安全生产培训力度，使其具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。强化从业人员的安全生产教育和培训，尤其是一线作业人员的安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。同时，合理安排生产班次，调整员工劳动时间，确保符合《劳动法》要求。