2020年2月21日上午11时左右，吉林省前郭洪源油气开发有限公司查干湖镇新荣村2—11抽油井发生机械伤害事故，事故造成1人死亡（郎发，男，54岁，户籍所在地前郭县查干湖镇新荣村，系吉林省前郭洪源油气开发有限公司采油工）。事故发生后，县委常委、常务副县长盖克第一时间指示做好现场处置及死者家属善后处置工作，县应急局相关领导第一时间赶到事故现场参与事件救援工作。按照县领导的指示，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、工会等部门组成的事故调查组，同时聘请两名非煤矿山专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证，召开事故调查协商会两次，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故处理意见，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

吉林省前郭洪源油气开发有限公司位于前郭县查干湖镇境内,属私营有限责任公司。公司成立于2002年1月30日，注册资金伍仟万人民币。法定代表人郑桂泉，总经理陈新凯，公司签约的孤13区块合作区块，面积16.7 平方公里，其中探明含油面积11.9 平方公里，可能含油面积4.8 平方公里。经营范围包括：石油、天然气经营开发；钻井、压裂、测井、固井、修井及相关的行业服务；钻采新技术、新工艺、新产品的研制开发；钻采设备、工具及化工助剂的生产销售；设备管材防腐保温及修复；销售钢材等。

目前公司拥有员工44人，设有安全生产部、采油队、财务部、供应部、办公室等职能管理部门。现有生产井229口，其中油井178口，注水井51口。公司生产只是在孤13区块内进行油水井小修作业。

二、事故简要经过及抢险救援情况

按照吉林省前郭洪源油气开发有限公司看井工岗位职责规定，每名看井工负责2-3口井，负责日常设备巡查，日巡查两次，做好器材工具维护保养，按照“井场规格化”标准，维护保障井场的井口、罐、扶梯等设备设施的清洁干净。事发死者郎发负责2-11、1-13、4-9三口油井的日常巡检工作，郎发巡检的油井与郎文巡检的油井共用一个变压器平台，公司使用的是三相电动机，缺一相就导致周边的油井无法启动。2020年2月21日早上7点40分左右，看井工郎文上报3-11和+1-11.2两口井因电缺相，不起抽，公司安全科长贺玉强接到上报后紧急赶赴变压器平台处理，8点30分处理完并在公司微信群里通知看井工马上到自己巡检的油井查看并要及时启动油井。按照通知要求，看井工郎发去自己巡检的油井查看情况。2020年2月21日上午10点30分左右，前郭县查干湖镇新荣村村民牛健全在洪源公司孤13区块2-11井附近放羊，发现郎发的车停在与抽油机并列的左侧道边上，但没看到采油工郎发，这时牛健全就和同一个屯的放羊人周龙在抽油机的东南侧闲聊，当牛健全发现看井房后侧羊群要往西北方向（家的方向）走，因为没有到中午时间，就急忙跑过去往回圈羊，重新把羊群圈到看井房后侧，等再次回到与同村羊倌周龙闲聊的地方时顺着看井房西侧，穿过郎发的车与抽油机中间的过道走时，发现了郎发靠在“磕头机”下边打斜躺着（头朝西北，脚朝东南搭在护栏上）脸上都是血。当时“磕头机”还在运转，当时牛健全不知道咋关，喊来不远处的羊倌周龙问他怎么关机器，周龙告诉牛健全按红键子，周龙害怕就没敢靠前。按照周龙的提示，牛健全就按了红键子把抽油机停了，接着就给郎发的堂侄儿郎金柱打电话告诉他出事了。郎金柱接到电话后立即将事故情况告知给洪源公司采油工张贺，张贺将事故情况报告给了洪源公司的安全科长贺玉强和刘晓东，洪源公司接到事故报告后，第一时间报告了县公安局和县应急局，两个部门接到报告后迅速赶到了事发现场进行处置，相关部门达到后发现郎发已经死亡，没有了生命体征，随即联系县公安局尸检中心将死者运往尸检中心。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）伤亡情况

机械伤害事故造成一人死亡：1.郎发，男，吉林省前郭洪源油气开发有限公司采油工，54岁，身份证号码：2223241966****4214,前郭县查干湖镇（原蒙古艾里乡）新荣村荣字井屯，死者郎发符合性颈椎骨折，颈髓损伤合并胸部肋骨广泛性骨折，双肺破裂、心脏破裂、肝脏破裂死亡。经调查了解，郎发同志在洪源公司工作十多年，认真敬业，而且家庭关系和谐，没有家庭矛盾，同时经公安机关现场勘查，排除他杀及自杀。

（二）直接经济损失情况

此次机械伤害事故共计造成一人死亡。直接损失大约为壹佰壹拾万（¥1100000.00）元。

四、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的原因

1、事故发生的直接原因。

违章操作。因事发现场没有目击证人，经专家分析及调查取证还原事故现场，可认定：采油工郎发违章操作，进入防护栏内抽油机曲柄及平衡块运转范围，是造成这起亡人事故的直接原因。由于人在抽油机没有停抽、没有刹车的情况下从曲柄护栏钻进去，造成了曲柄头打中头部造成死亡。

2、事故发生的间接原因。

1.安全培训不到位。洪源油气开发有限公司安全培训工作开展不到位，没有对职工进行全面的安全培训教育，导致员工对机械设备风险识别不到位，在抽油机运转的情况下，盲目进入危险区域。

2.安全生产管理制度执行不严格。吉林省前郭洪源油气开发有限公司2019年11月制定下发了《吉林省前郭洪源油气开发有限公司安全环保操作规程》。按照吉林省前郭洪源油气开发有限公司制定下发的《抽油机开、停HSE操作规程》要求，操作员工必须穿戴好劳动防护用品，且应2人配合操作，做好安全监护工作。而洪源油气公司为了节省行政成本，在明知违反操作规程的情况下，将多口油井分配给采油工，责令其单独看护巡井，日常管理混乱，不执行管理规定，存在安全隐患。

3.劳动防护措施不到位。依照《安全生产法》第四十二条规定，生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴，使用。事发现场采油工郎发并没有按照规定佩戴安全帽等劳动防护用品，安全防护措施不到位，也是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综合现场勘查勘验、事发现场发现人的笔录，专家论证确定吉林省前郭洪源油气开发有限公司“2.21”机械伤害事故的原因是采油工郎发没有执行抽油机启停作业操作规程，违章作业，进入防护栏内抽油机曲柄及平衡块运转范围，造成这起亡人事故。是一起典型的违章作业类生产安全责任事故。

1、事故类别：机械伤害。

2、事故性质、等级：经调查组调查认定此事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故单位责任认定和处理建议

吉林省前郭洪源油气开发有限公司安全管理制度不严格，安全培训工作开展不到位，没有对职工进行全面的安全风险识别教育，导致员工对机械设备风险识别不到位，在抽油机运转的情况下，盲目进入危险区域，违章作业，导致事故发生，对这起事故负主要责任。

鉴于吉林省前郭洪源油气开发有限公司在事故调查处理期间，积极配合事故调查组开展事故调查，主动供述相关情况，积极做好死者善后处置等工作，事态平稳，没有造成恶劣影响。

建议: 按照《安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局13号令）第十四条、《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准（2017年版）的通知》（吉安监管法规〔2017〕251号）中《安全生产法》相关规定第三十六项裁量基准相关条款之规定，鉴于吉林省前郭洪源油气开发有限公司此起事故造成一人死亡，经济损失110万元左右，其中一项指标已达到一般事故的处罚标准，故此，对该单位处以人民币贰拾捌万元（¥ 280，000.00）罚款。

（二）对事故责任人认定和处理建议。

1.吉林省前郭洪源油气开发有限公司总经理陈新凯，作为公司实际控制人，对公司安全生产工作负领导责任。没有健全单位安全生产责任制，没有认真开展本单位的安全生产检查，没有较好履行好企业负责人的安全管理职责。

建议：（1）依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，吉林省前郭洪源油气开发有限公司提供员工工资发放发表核定，陈新凯2019年工资收入为陆万（¥ 60，000.00）元，对陈新凯个人处以上一年工资收入的30%，即壹万捌仟元整（¥ 18，000.00）。

（2）吉林省前郭洪源油气开发有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予陈新凯行政警告处分。依照《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第十四条规定，吉林省前郭洪源油气开发有限公司接到前郭县人民政府关于“2.21”事故批复后，应于三个月内将陈新凯的处理情况上报前郭县应急局。

2.吉林省前郭洪源油气开发有限公司安全科长贺玉强，对公司安全生产工作负直接责任。没有严格执行安全管理制度，监督员工严格执行安全操作规程，导致事故发生。

建议：吉林省前郭洪源油气开发有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，给予贺玉强行政免职处分，撤销其安全生产管理人员资格证书。依照《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第十四条规定，吉林省前郭洪源油气开发有限公司接到前郭县人民政府关于“2.21”事故批复后，应于三个月内将贺玉强的处理情况上报前郭县应急局。

3.郎发，吉林省前郭洪源油气开发有限公司采油工，由于在抽油机没有停抽、没有刹车的情况下，违章进入防护栏内抽油机曲柄及平衡块运转范围，导致事故发生，对事故负有直接责任。

鉴于其已死亡，免予追究其相关责任。

六、整改措施和防范意见

（一）吸取事故教训，强化管理，严格执行操作规程。

一是针对企业生产作业管理混乱现象，企业要深刻吸取事故教训，立即纠正员工习惯性违章、安全风险辨识不到位、安全防范措施不到位等情况。在开展生产作业前组织生产、技术、设备等部门及安全生产专家全面排查、加强隐患排查治理闭环管理，构建风险分级管理和隐患排查治理双重预防体系，坚决杜绝松懈麻痹思想。按照《吉林油田合资合作部制定的采油操作规程》，着力解决采油作业期间安全生产突出问题，坚决遏制事故发生；二是按照安全生产精细化管理要求，严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，对岗位工人按规定足额配备，坚决杜绝一人多岗，坚决杜绝瞎指挥乱指挥。切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。

严格落实《企业安全生产主体责任“五个必须落实”》40条刚性要求，健全公司安全组织机构、充实完善安全管理人员队伍，加大力度，完善举措，推动安全责任再明晰、制度再完善。按照《前郭县安全生产委员会关于印发前郭县冬春安全治理专项行动方案的通知》（前安委〔2019〕10号）要求，企业要根据自身作业特点，对生产过程中有可能产生的危险危害因素进行分析，开展事故预想，结合实际，制定本企业安全生产标准体系，制定落实各岗位安全生产责任，根据每名员工的岗位要求、标准、职责和安全风险、隐患排查及应急救援防控措施等内容，整合形成具体行为规范，以员工岗位安全风险提示卡片形式明示，落实每名员工安全操作行为。对可能造成危险危害的，要制定有针对性的、行之有效的事故应急救援预案、专项预案和应急处置方案等，并定期开展各类应急预案的培训和演练，评估预案演练效果。

（三）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。

严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员、生产管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，并经过考试合格，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、岗位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升应急处置能力。加强各项管理规定和制度的学习培训，进一步明确各级人员安全职责，建立安全职责监管制度。

（四）、强化对“三违”现象的管理，规范化施工作业。

严禁违章指挥和违章作业，对有令不行、有禁不止的恶劣行为，要将其当作安全事件或未遂事故进行管理。生产作业期间，要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业，加强风险识别和风险评价管理，使风险受控、可控，避免事故发生。