2021年3月15日，鞍山市弘宇供暖有限公司组织人员在清理公司在千山区上石桥村的存煤场作业过程中，发生机械伤害事故，导致1人死亡，事故造成直接经济损失102万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故责任企业概况

鞍山市弘宇供暖有限公司，成立于2004年4月22日，统一社会信用代码：91210303759147462q，企业类型为有限责任公司分公司，现住所鞍山市铁西区人民路39号，经营范围为锅炉供暖、煤炭销售等。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2021年3月15日，鞍山市弘宇供暖有限公司副经理石伟组织人员清理公司在千山区上石桥村的存煤场，3月15日14时50分左右，铲车工李宝栋将铲车停在煤场西北角距护坡前，把铲斗放到地面方便现场人员往铲斗内装煤。铲车发动机正常运行。清理将要结束时，李宝栋在车里喊：“上边有管子，别清理了”，因为铲车发动机声音大，车外的人没听见，他就想下车去喊，当他打开车门，离开座位站在门外踏板上时，铲车突然向前移动，将在铲斗中间部位进行清理煤场作业的闵卫志挤压在护坡上。经120急救医务人员抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话和110报警电话，保护事故现场，鞍山市弘宇供暖有限公司领导接到事故报告后，启动应急预案，赶赴事故现场处理善后，并向千山风景区管委会报告事故情况。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

铲车操作工李宝栋在车辆发动机不熄火情况下离开驾驶室过程中，肢体触碰到档位变速操作装置，使怠速状态下的装载机前行，导致了该起机械伤害事故的发生。

（二）间接原因

1、铲车操作工李宝栋违反《铲车操作规程》第一项第7条（司机离开驾驶室前必须断开驾驶室内的断路器）的规定，在铲车发动机未熄火的情况下离开驾驶室，违章作业，是导致该起事故发生的主要原因。

2、作业现场安全管理不到位，对现场人员在铲车前作业，铲车发动机不熄火的作业方式的危险性没有预判，是导致该起事故发生的管理原因。

3、未按《员工培训计划》落实教育培训工作，对从业人员的安全教育不到位，是导致该起事故发生的重要管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故为一般机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、李宝栋，铲车操作工。在车辆发动机不熄火情况下，违规离开驾驶室过程中，肢体触碰到档位变速操作装置，使怠速状态下的装载机前行，导致事故的发生，以上行为违反了《安全生产法》第五十四条 （从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）的有关规定，在该起事故中负主要责任，建议公安机关追究其刑事责任。

2、石伟，鞍山市弘宇供暖有限公司副经理，清理煤场现场负责人。在组织人员清理公司在千山区上石桥村的存煤场过程中，对铲车操作工违规离开驾驶室行为没有及时发现和制止，对铲车工作状态下前面有人作业的危险因素辨识不到位，以上行为违反了《安全生产法》第四十三条 （生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。）、第二十二条 〔生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；〕的有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议鞍山市弘宇供暖有限公司免去其副经理职务，并给予经济处罚。

3、周成旺，鞍山市弘宇供暖有限公司安全保卫部部长，负责公司安全、保卫等工作。未按《员工培训计划》落实教育培训工作，对从业人员的安全教育不到位，以上行为违反了《安全生产法》第二十五条 （生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。）的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议鞍山市弘宇供暖有限公司对其给予经济处罚。

4、万成林，鞍山市弘宇供暖有限公司副经理，负责生产和安全工作。对公司《员工培训计划》落实情况和生产现场隐患排查开展情况督促管理不到位，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条 〔生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；〕的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议鞍山市弘宇供暖有限公司对其给予经济处罚。

（二）对责任单位的处理建议

鞍山市弘宇供暖有限公司未按规定落实《员工培训计划》，对生产现场的危险因素排查不到位，是该起事故的责任单位，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条的有关规定，是该起事故的责任单位，建议市应急管理局按照《安全生产法》 第一o九条第一款的规定予以经济处罚。

六、事故防范和整改建议

鞍山市弘宇供暖有限公司要严格按照《员工培训计划》开展安全教育培训工作，加强对操作规程的培训和考核力度，同时，要切实开展生产现场危险因素辨识工作，及时消除安全隐患。

事故调查组成员单位签字：

鞍山市“3·15”生产安全事故调查组

2021年3月30日