2018年4月10日10时40分左右，蠡县保定佳旭橡胶输送设备有限公司在制作橡胶输送带的卷片过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

4月11日16时30分，蠡县安监局接群众举报称“兑坎庄村佳旭橡胶厂发生一起工伤死亡事故”，县安监局立即派人进行调查核实，经核查属实。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月13日,成立了由副县长李洪波任组长，县安监局、县公安局、县总工会等有关部门人员参加的“保定佳旭橡胶输送设备有限公司“4·10”机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县监察委派员参加，同时聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）企业基本情况

保定佳旭橡胶输送设备有限公司，注册地址在蠡县蠡吾镇兑坎庄村，统一社会信用代码：91130635329624775L，公司类型为有限责任公司（自然人独资），2015年3月10日在蠡县工商局注册，注册资金1000万元。法定代表人李件，共有14名员工。经营范围：制造、加工、销售输送带、帆布、橡胶制品（不含医用品）、输送机械及配件；购销输送机械原材料、天然胶、再生胶；并经营以上货物进出口，技术进出口业务，（国家禁止经营的项目不经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）发生事故的车间平面布置和工艺情况

该公司现有一栋厂房，建筑面积1200㎡，厂房内有密炼、压延、成型生产线各一条，5台硫化机、2T和10T梁式起重机各一台。密炼生产线长度为16m，在车间北侧从西至东依次为密炼机——出片机——卷片机。密炼机距出片机10m，出片机距卷片机6m。所谓密炼就是在炼胶机上将硫磺和各种配合剂（促进剂、活性剂、防老剂等）均匀的混到生胶中的过程，在密炼室高温加压下进行，然后进行压片出片，并通过0.4m/秒速度的凉片机上往复运动6次凉温出片，经过凉片机凉温后的橡胶片温度仍较高，为防止胶片缠卷时发生粘连，最后还要通过卷片机在两层橡胶片之间加以垫布再进行卷片。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

密炼生产线定岗4人，事故发生前有一名员工李美佳因身体不适已有数天未上班，当天只有3人。密炼生产线共有三道工序，其中李美荣负责密炼，为第一道工序，段贻华负责出片，为第二道工序，林泽成负责卷片，为第三道工序。10时40分，段贻华发现林泽成没有接片，就到林泽成作业地点查看，此时发现林泽成上半身已经被橡胶片及其垫布卷在卷片机的方管轴上。

（二）事故救援情况

段贻华发现后受到惊吓大声哭喊，林美荣急忙跑过去关掉电源并大声呼喊救人，听到呼喊后，车间主任张海通和其他员工一起将林泽成救出。同时车间主任张海通和李件之妻李春娟分别于10时50分左右拨打了120急救电话，并立即电话通知了企业负责人李件，接到报告后，李件急忙驱车赶回公司，并用公司汽车将林泽成送往县医院，后经抢救无效死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，企业负责人李件积极组织抢救，稳控家属情绪，反复协商赔偿等事宜，并专门安排企业会计李丽英向有关部门报告情况，当县安监局接到举报到事发企业进行核查时，企业负责人李件积极配合调查，报告事故经过。

李丽英在4月10日11时16分向蠡县人力资源和社会保障局的工作人员张会光电话报告了事故情况，并于当日在网上申报了工伤保险，未向负有安全生产职责部门报告。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林泽成在未关闭卷片机电源进行停机或者未将卷片机转动轴与轴套之间的离合器分离的情况下，违章冒险作业，致其上身被旋转的橡胶片及其垫布缠卷，造成机械伤害，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.保定佳旭橡胶输送设备有限公司风险管控和隐患排查治理不到位。该密炼生产线的凉片机和卷片机均未设置任何安全防护装置和电气急停开关，企业对其设备存在的事故隐患未做到及时排查和治理。

2.保定佳旭橡胶输送设备有限公司安全培训教育不到位。员工安全培训教育档案不健全，安全意识不强、缺乏必要的安全知识，对紧急情况缺乏应急处置能力。

3.保定佳旭橡胶输送设备有限公司安全生产管理不善。安全生产责任制落实不到位，车间负责人未认真履行安全生产管理职责，安全管理和巡查不到位，对现场作业人员违规操作的行为未及时发现和有效制止。车间内没有悬挂有关岗位责任制和设备安全操作规程，厂房内作业区域和设备危险部位未设置安全警示标志。

4.保定佳旭橡胶输送设备有限公司劳动组织不合理。该密炼生产线定员为4人，事故前有一名员工因身体不适请假已经数天未上班，但车间主任未及时进行必要的人员补岗，造成该生产线实际作业的只有3人。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起因企业安全管理不到位、员工违章作业且有瞒报行为的一般生产安全责任事故。

四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

林泽成，男，45岁，保定佳旭橡胶输送设备有限公司员工，是本起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议企业内部处理人员

张海通，男，40岁，保定佳旭橡胶输送设备有限公司车间主任，在车间密炼生产线作业人员缺位的情况下，未及时对空缺岗位进行调整；对相关设备安全防护装置、急停开关、安全警示标志缺失等安全隐患未及时排查治理；对现场作业人员违规操作行为未及时发现和有效制止，对事故的发生负有重要责任。建议保定佳旭橡胶输送设备有限公司给予其撤销车间主任职务，并按照本企业管理有关规定给予5000元经济处罚。处理结果报蠡县安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予责任人行政处罚

李件，男，44岁，保定佳旭橡胶输送设备有限公司法人代表、总经理，未认真履行企业主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任，且事故发生后存在瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和第一百零六条第二款之规定，建议由蠡县安全生产监督管理局分别给与其处2017年收入（4万元）30%、70%的罚款，两项合并100%，共计给予其4万元罚款的行政处罚。

（四）建议给予事故单位的行政处罚

保定佳旭橡胶输送设备有限公司，未落实企业安全生产主体责任，安全培训教育不到位，作业现场安全防护措施不到位，对事故的发生负有责任，且事故发生后存在瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议由蠡县安全生产监督管理局分别给与其处20万元、100万元的罚款，共计给予其120万元罚款的行政处罚。

(五）建议给予其他处理的个人、单位。

张长青，蠡县蠡吾镇安监所所长，对安全生产工作督促指导和监督检查不力，未全面落实安全监管责任，对此次事故发生负有重要领导责任。建议镇党委、政府给予通报批评，处理结果报蠡县安全生产监督管理局备案。

建议责成蠡吾镇镇政府向蠡县政府做出深刻检查，并报蠡县安全生产监督管理局备案。

五、防范整改措施建议

（一）保定佳旭橡胶输送设备有限公司要强化安全生产主体责任的落实。严格遵守国家安全生产法律、法规、标准和规范，建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，杜绝违章行为，真正吸取事故教训，始终坚持安全第一，严防生产事故再次发生。

（二）保定佳旭橡胶输送设备有限公司要完善各类设备设施的安全防护装置。按照《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》（GB23821—2009）要求，对运转的传送带、齿轮、联轴节等处，安装完善、符合国家标准的安全防护装置；按照《机械安全急停设计原则》（GB/16754—2008）规定，在有关设备上安装紧急停车开关，保证瞬时动作时，能迅速终止设备运动；在生产区域和危险设备上设置安全警示标志。

（三）保定佳旭橡胶输送设备有限公司应立即开展隐患大排查、大治理，明确整改措施、时限、资金和预案，确保企业符合国家规定的安全生产条件。要认真吸取本次事故教训，深入开展安全警示教育和安全培训，确保安全生产。

（四）蠡县蠡吾镇政府要进一步贯彻落实“一岗双责”规定，坚持安全发展，切实加强对安全生产工作的组织领导和对生产经营单位的监督检查。