2019年8月24日17时许，江西融昌新型建材有限公司（以下简称融昌公司）机修工陈建在砖坯生产车间检修码坯机时，“码坯机”上的电动葫芦钢丝吊绳突然发生断裂，“码坯机”从高处急速下坠，将陈建压在“码坯机”下面，导致陈建当场死亡的一起安全生产事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，县政府成立了由鄱阳县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、县自然资源局、县市场监督管理局、四十里街镇政府参加的《江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故调查组》（以下简称事故调查组）并邀请了县纪委监察委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及加强和改进工作的防范措施建议，现将调查情况报告如下：

调查认定：江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

1.事故发生时间：

2019年8月24日17时许

2.事故发生地点：

江西融昌新型环保建材有限公司砖坯生产车间内

3.事故类别：

机械伤害

4.事故性质：

生产安全责任事故

5.事故严重级别：

一般死亡事故

6.事故经济损失：

事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失为185万元人民币。

7.事故直接原因：

码坯机钢丝绳日常检修保养不到位，机修工违反安全操作规程。

8.死亡人员基本信息：

二、事故发生经过

2019年8月24日下午，融昌公司正在进行环保砖的生产，融昌公司砖坯生产车间的“码坯机”操作工邓招美在进行“码坯机”操作时，发现“码坯机”在码砖时出现“漏砖”现象，并随后通知了融昌公司机修工陈建对“码坯机”进行检修。陈建在对“码坯机”的外围进行了查看后，叫邓招美将“码坯机”升至顶端，邓招美将“码坯机”上升至顶端停止后，陈建将身体探入“码坯机”底部进行检修时，“码坯机”的电动葫芦钢丝绳突然发生断裂，“码坯机”从高处急速坠落将陈建压在下面。邓招美见状立即呼叫厂房内的其他工人，融昌公司负责生产的股东张义彪及其他人员立即跑到“码坯机”旁，张义彪发现陈建的头部和身体被“码坯机”压在下面，见状张义彪立即拨打120急救电话和110报警电话。120急救车到达现场后，经医生检查确认陈建已当场死亡。

三、事故应急处置情况

1.事故救援情况

事故发生后，张义彪马上拨打120急救中心电话，“120”急救中心的急救车辆到达现场后，宣布陈建当场死亡。

2.善后处置情况

事故发生后，融昌公司企业负责人积极处理善后事宜，经鄱阳县四十里街镇政府协调，与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属185万人民币。陈建遗体火化后带回安葬。

四、现场勘查（验）情况

事故调查期间，共对事故现场进行了两次勘查（验）。

（一）事故调查期间的勘查

1.“码坯机”的升降装置有防坠落保护装置（该装置为：升降设备升到顶端后，有两个安全销的插孔，通过将安全销插入从而物理阻止升降设备坠落）。

2.“码坯机”没有过卷保护装置，即电控系统出现问题时，升降设备没有防过卷上升的保护；

3.“码坯机”的升降装备的动滑轮内槽直径为377毫米，外槽直径为410毫米，钢丝绳的直径规格 为15毫米，钢丝绳电动葫芦滚筒直径为335毫米；

4.“码坯机”的夹盘系统的自重约为4吨，工作状态时夹的砖重约为1.7吨左右，工作时总重量约为5.7吨；

5.“码坯机”的夹盘设备的操作系统为气动，总压力为0.8兆帕；

6.“码坯机”的升降设备的卷扬的电机为380伏，功率23KW，扭力110米牛；

7.“码坯机”的夹盘系统中，夹砖电磁阀6个，展砖电磁阀1个，压砖电磁阀1个；

8.“码坯机”的皮带机与“码坯机”的其他设备是分体的；

9.“码坯机”的夹盘设备的气动设备的气管使用了镀锌管，活丝在高压情况下会产生膨胀，且安全阀没有检测标志；

10.导致事故的“码坯机”电动葫芦上断裂的钢丝绳有毛刺，有拉裂式断裂现象。

（二）事故调查期间的勘验

1.“码坯机”单次作业时间约为1分30秒；

2.“码坯机”单次作业时满载夹砖坯数为672块（16列，每列42块砖坯）；

3.融昌公司生产的砖坯净重约3千克；

4.“码坯机”单次作业时满载重量约为2吨。

五、企业情况介绍

1.融昌公司位于鄱阳县四十里街镇新路村委会胡家山村，成立于2018年04月25日，自2018年开始项目建设，2019年3月份正式投产，是一家煤矸石、页岩砖生产、销售的建材企业，占地面积9.7万㎡总投资3000万，主要通过利用页岩和煤矸石经过破碎、筛分、搅拌、陈化、破碎、搅拌制砖切坯、自然干燥、隧道窑内干燥、隧道窑内焙烧、结砖等工艺生产页岩砖产品，未履行安全设施“三同时”的要求投入生产。

2.襄阳誉德自动化机械有限公司（以下简称襄阳誉德）位于湖北省襄阳市高新区佳海工业园，成立于2013年4月24日，经营普通机械设备、金属制品的制造及销售；自动控制软件的开发及销售；机械专业技术服务；货物进出口，企业法人何仕杰，注册资本200万元。

六、调查过程中需单列说明的情况

引发事故的“码坯机”由襄阳誉德公司通过完自动控制软件设计以及普通机械设备制造，该设备中含有起重特性的电动葫芦。当前对特种设备的认定是按照目录管理的原则，在现有的特种设备目录中没有与“码坯机”相适应的设备目录，因此该“码坯机”不属于特种设备管理的范畴。

七、事故原因分析

（一）直接原因

因“码坯机”钢丝绳长期疲劳作业，日常保养检修不到位，陈建进行检修时未将防坠插销锁定在插销孔内，就开始进行检修作业 ，突遇电动葫芦钢丝绳断裂，“码坯机”从高处急速下坠，将陈建压在“码坯机”下面，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.机修工陈建在设备检修时，未按安全操作规程的要求，做好防护工作，直接进行设备检修，是事故发生的主要原因。

2.融昌公司未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识，未在相关危险设备设置警示标志，隐患排查治理不到位，未制订设备操作规程，导致无章可循也是事故发生的主要原因之一。

3.融昌公司主要负责人、安全管理人员未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》，不具备安全生产管理能力是事故发生的主要原因之一。

4.江西融昌新型环保建材有限公司新建项目的安全设施未履行安全设施“三同时”，是事故发生的间接原因之一。

5.江西融昌新型环保建材有限公司未对从业人员进行安全教育和培训，对设备日常检修保养不全，是事故发生的原因之一。

八、事故责任划分及处理建议

（一）单位的处理建议

1.融昌公司新建项目的安全设施末履行安全设施“三同时”；安全管理混乱，主要负责人、安全管理人员未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》；末按要求落实安全生产条件；末对从业人员进行安全教育和培训；未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识，末在相关危险设备设置警示标志，隐患排查治理不到位，未制订设备操作规程，对事故的发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十五条、第二十八条、第三十二条，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由县应急管理局对江西融昌新型环保建材有限公司依法处罚。

（二）对人员的责任划分及处理建议

1.陈建，男，融昌公司机修工，安全意识淡薄，在对设备检修时，未按操作规程的要求，对码坯机采取防坠保护，且检修方法不合理，冒险蛮干，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

2.张义彪，男，融昌公司股东，负责生产、检修方面工作，安全意识淡薄，未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》；末对从业人员进行安全教育和培训；隐患排查治理不到位，对设备操作规程未制定等现象履职不力，对事故负有主要责任。违反了《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局对张义彪进行处罚。

3.翁运强，男，融昌公司法定代表人，末认真履行安全生产职责，未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》；末按要求落实安全生产条件；末对从业人员进行安全教育和培训；隐患排查治理不到位，对设备操作规程未制定等现象履职不力，对事故负有主要责任。违反了《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局对翁运强进行处罚。

九、事故防范措施建议

（一）全县各生产经营单位要坚持“以人为本、安全发展”的理念，不断强化各生产经营单位的安全生产主体责任。按照《安全生产法》的要求对新、扩、改项目的安全设施履行安全设施“三同时”制度；加强现场安全管理体系的建立和落实情况加强监督，尤其要加强重大危险源的监督管理，分析研判、辨识危险源，制订切实可行的防范措施；要切实加强重要岗位的安全教育和特种作业人员持证上岗制度；

(二)加强部门联动，强化督导检查，建立完善安全监管体系。全县各部门、各单位要通力合作在各专业委员会的指导下，结合“百日行动”的开展，全面开展一次摸底大排查，找准重点、难点，精准施策，坚决打击“非法违法”行为；发现非法违法行为，绝不手软，从严从重处理，严格落实“四个一律”、 五个一批“严厉措施，该停产的坚决停产，该关闭的依法关闭；强化监管合力，充分发挥联合惩戒、诚信体系、黑名单等制度，切实督促企业落实安全生产主体责任。

（三）全县各行各业要深刻汲取此次事故教训，举一反三，借鉴此次事故经验教训，全面开展反“三违”活动和严格落实事故信息报送制度，工作纪律，进一步规范事故报送程序，不断增强事故信息的透明度。

（四）襄阳誉德公司生产的“码坯机”是用于新型环保砖生产的设备，目前该类设备使用范围较广，鉴于相关国家标准、行业标准还没有制定，建议函发襄阳市市场监督管理局对襄阳誉德公司生产的 “码坯机”在企业标准及产品质量上予以监督；建议函发襄阳誉德公司在设备设计上进一步落实安全防护措施，在产品交付过程中监督企业工作人员进一步落实产品说明书、安全操作规程、检修（保养）注意事项的资料交付，避免此类事故的发生。

江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故联合调查组

2019年11月18日