2020年4月15日上午11时许，位于南平市建阳区麻沙镇溪头村的福建南平市麻阳溪引调水C1项目(经查合同该项目名称为“闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段项目”），福建金荣建筑工程有限公司员工刘少芳等人在进行钢管运输作业时发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），建阳区人民政府成立了由区水利局副局长叶日茂为组长、武夷新区管委会规划建设局房建办副主任陈慧磊、区政府办副主任邹光祥、区应急局副局长吕旺华为副组长，由区水利局、应急局、公安局、总工会、麻沙镇人民政府、武夷新区管委会安办等有关部门组成事故调查组，并邀请区监察委员会、人民检察院派员全程参与监督，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

福建金荣建筑工程有限公司（以下简称“金荣公司”），2004年2月26日成立；注册地址：福安市鹤兴路（过境路）棠发洋安置地28号；统一社会信用代码913509817617600044；法定代表人刘永润；注册资本1180万元；公司类型为有限责任公司。经营范围：工程劳务分包；商用混泥土加工、销售；土石方工程、市政公用工程、道路和桥遂工程、水利工程等。建筑业企业资质证书编号：D335031195，有效期至2021年2月16日，资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级。金荣公司闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段项目部（以下简称“金荣公司项目部”）经理为郭光茂，对金荣公司项目部全面负责（包括安全生产工作及财务工作）。

中国水利水电第一工程局有限公司（以下简称“中水一局公司”），1989年8月17日成立；注册地址：吉林省长春市经济技术开发区东南湖东路3799号；统一社会信用代码91220000124712368R；法定代表人闫英才；注册资本150000万元；公司类型为其他有限责任公司。经营范围：水利水电工程施工总承包，建筑工程施工总承包，隧道工程专业承包等。《安全生产许可证》编号为(吉)JZ安许证字[2005]000001号，有效期至2022年12月20日，许可范围：建筑施工。建筑业企业资质证书编号D122006637，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。中水一局公司闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段项目部（以下简称“中水一局公司项目部”）项目部经理为赵瑞功。

黄河工程咨询监理有限责任公司（以下简称“黄河监理公司”），1996年10月17日成立；注册地址：郑州市顺河路19号黄委会综合楼七层；统一社会信用代码：9141010016999846XL；法定代表人：曹丰生；注册资本1000万元；公司类型为其他有限责任公司。经营范围：各等级水利水电工程监理等。资质等级证书：水建监资字19980079，有效期至2021年10月11日。2016年7月27日该公司成立闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段施工监理项目监理部，总监理工程师为陈振旺。

相关公司合同、协议签订情况：2016年7月29日南平市麻阳溪引调水有限公司（发包人）与中水一局公司（承包人）签订《闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段施工合同书》，合同编号：合字（2016）-005号；2016年11月22日中水一局公司与金荣公司签订《建设工程施工劳务分包合同》（合同编号：ZS一局-麻阳溪饮水工程-〔2016〕-劳务分包-01号），金荣公司承包范围为：输水隧洞引A11+719.00~引A14+206m桩号段的隧洞洞口明挖，石方洞挖，支护，衬砌，灌浆以及管道埋设施工等，合同中“9职业健康安全、环境保护、节能减排、文明施工与劳动用工管理”中约定双方安全管理职责。

二、事故发生经过和事故救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过和事故救援情况。

2020年4月15日8时许，金荣公司项目部安排工人黄泽清以及二衬班组班组长潘行六及班组的从业人员刘少芳、吴德旺、谢荣贵等人到事发的闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段项目工程2号隧道开展引水钢管(长6m,直径1.6m,重量约3吨）运输工作。11时许，刘少芳等人运输该隧洞第10节钢管过程中，黄泽清驾驶铲车正将钢管抬高时，刘少芳走到钢管左侧抽离运输钢管架子车绳索时，钢管未稳发生晃动，由于钢管和隧道墙间的距离较小，钢管向左晃动时将刘少芳的头部挤到隧道的洞壁，造成刘少芳头部负伤，事故发生后班组长潘行六等人通过电话报告给中水一局项目部及金荣公司项目部管理人员并拨打“110”报警电话和“120”急救电话，后中水一局麻阳溪引调水C1工程项目部和金荣公司项目部管理人员及时赶到现场，麻沙派出所民警、120医护人员随后也到达现场，经120医护人员确认，刘少芳已无生命体征。经查阅其《居民死亡医学证明（推断）书》，其死亡原因为重型颅脑外伤。

（二）事故善后处理情况。

中国水利水电第一工程局有限公司、福建金荣建筑工程有限公司第一时间联系刘少芳的家属积极处理善后事宜，并于2020年4月17日与死者家属达成一致意见，签订了协议书，约定赔偿金额为130万元，现已支付到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

死者刘少芳，男，46岁，身份证号码：362322197411059016，江西省上饶市人，福建金荣建筑工程有限公司闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段项目部工人。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅资料，金荣公司项目部制定了《安全生产监督管理制度》，包含《安全生产责任制》、《安全检查制度》、《安全生产技术交底制度》等相关安全生产管理制度，开展了安全检查、安全技术交底、开展安全会议、发放劳动防护用品等工作。中水一局项目部对金荣公司项目部作业人员开展了安全教育，对承包商作业现场开展了安全检查工作。黄河监理公司有制定《闽北苏区建阳区水资源配置（麻阳溪引水）工程C1标段施工监理实施细则》、《监理工作制度》、有开展监理检查、安全联合检查、制作监理日志等工作。

事故调查组现场拍摄照片6张，制作询问笔录10份，调取复印麻沙派出所笔录2份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查勘、综合分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因。

刘少芳安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，抽离运输钢管架子车绳索时，未遵照禁止靠近钢管的规定进入钢管左侧，钢管未稳发生晃动，向左偏移，将刘少芳头部挤压到隧道洞壁，致其重型颅脑外伤死亡。

（二）间接原因。

1.金荣公司安全生产主体责任落实不到位，主要体现在：一、金荣公司项目部对相关从业人员安全生产教育和培训不到位。经查，金荣公司项目部仅对刘少芳进行口头安全教育和培训，且刘少芳未经安全教育和培训合格金荣公司即安排其上岗作业，造成其安全意识淡薄，对现场作业环境的危险性认识不足。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定。二、金荣公司项目部未能有效督促相关从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。经查，金荣公司项目部虽对相关从业人员开展有关钢管运输工作安全技术交底，但是未制定钢管运输工作具体安全操作规程，致从业人员刘少芳无法熟练掌握钢管运输操作，在抽离运输钢管架子车绳索时，未遵照禁止靠近钢管的规定进入钢管左侧，导致事故发生。该行为违反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。

2.金荣公司项目部经理郭光茂履行生产经营单位主要负责人职责不到位。郭光茂作为金荣公司项目部经理，全面负责该项目部的安全生产工作，未能及时发现并消除刘少芳未经安全教育和培训合格即上岗作业、公司项目部未制定钢管运输工作安全操作规程等两项生产安全事故隐患，与事故发生存在一定关联。该行为违反了《安全生产法》第十八条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

3.金荣公司项目部现场安全管理人员蔡培斌履行生产经营单位安全生产管理人员职责不到位。蔡培斌作为金荣公司项目部安全管理人员，未能及时发现并上报刘少芳未经安全教育和培训合格即上岗作业、公司项目部未制定钢管运输工作安全操作规程等两项生产安全事故隐患，与事故发生存在一定关联。该行为违反了《安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定。

（三）事故性质。

基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）免于追究事故责任建议。

刘少芳，金荣公司项目部工人，安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，在抽离运输钢管架子车绳索作业时，未遵照禁止靠近钢管的规定进入钢管左侧，钢管未稳发生晃动，致事故发生，是本次事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）追究事故责任人员建议。

1．郭光茂，金荣公司项目经理，全面负责该项目部的安全生产工作，履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责不到位，未能及时发现并消除刘少芳未经安全教育和培训合格即上岗作业、公司项目部未制定钢管运输工作安全操作规程等两项生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议由南平市建阳区应急管理局按照《安全生产法》等相关法律法规对其进行行政处罚。

2．蔡培斌，金荣公司项目部现场安全管理人员，履行生产经营单位安全生产管理人员职责不到位，未能及时上报并消除刘少芳未经安全教育和培训合格即上岗作业、公司项目部未制定钢管运输工作安全操作规程等两项生产安全事故隐患，建议金荣公司按照公司相关规章制度予以处理。

（三）对事故单位的处理建议。

金荣公司安全生产主体责任落实不到位，该公司项目部对相关员工安全教育和培训不到位、安排未经安全教育和培训合格的员工上岗作业、未制定钢管运输工作岗位安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》等法律法规的规定，对事故负有责任。建议由南平市建阳区应急管理局按照《安全生产法》等相关法律法规对金荣公司进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

1.金荣公司应进一步加强安全生产管理，虽项目已完工，但金荣公司要深刻吸取事故教训，举一反三，提升自身安全管理水平，要完善各项安全生产管理制度和安全操作规程并要落到实处，督促从业人员严格执行。同时，应加强对从业人员的安全培训教育，切实提升全员安全意识，完善各工作岗位安全操作培训教育，要确保所有从业人员经安全生产教育和培训合格后方可上岗。

2.中水一局公司进一步加强对外包项目的安全管理，对外包队伍加大考核力度，继续强化对外包队伍从业人员的安全教育和培训以及隐患排查整治等工作。黄河监理公司要加强对施工单位安全监管工作，强化日常安全监督检查。

3.区水利局、麻沙镇人民政府应分别落实行业监管和属地监管责任。进一步督促事故相关单位认真履行安全生产主体责任，举一反三，认真吸取事故教训，消除事故隐患。同时，强化对行业内、辖区内相关生产经营单位的监督管理，加大安全检查力度，督促各相关生产经营单位认真履行好企业安全生产主体责任。

附件：福建南平市麻阳溪引调水C1项目“4·15”一般物体打击事故调查组成员名单