一、事故经过

2004年3月13日11时50分，某发电厂燃料运行部值班人员按计划进行翻车作业。12时10分，在翻卸过程中运行人员从翻车机平台上强行通过，在平台与重车调车机间被挤住，后经抢救无效死亡。

二、原因分析

违反《燃料运行规程》和《输煤设备技术保障措施》中严禁任何人从翻车机平台和作业区内通行的规定，未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走，被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住，是造成事故的直接原因。

三、暴露出的问题

（1）工作人员习惯性违章行为严重，电厂反习惯性违章工作没有取得实效，没有提高员工的安全意识和防习惯性违章能力。

（2）安全措施执行不到位，《电业安全工作规程》规定没有得到有效落实，员工对待危险源麻木不仁，习惯性违反安全规定作业。

（3）电厂安全教育缺乏针对性，《电业安全工作规程》考试流于形式，电厂领导片面追求《电业安全工作规程》考试的高成绩，忽视结合现场实际进行安全教育，切实提高员工的安全技能。

四、防范措施

（1）严格执行《电业安全工作规程》及有关安全规定。

（2）习惯性违章作业已成当前安全生产中的大敌，习惯性违章作业所以屡禁不止，是领导和员工的安全意识淡薄，法制观念不强，因此，要求所有人员应自觉增强安全意识和法制观念，强化安全生产措施，发动员工同各种习惯性违章行为做斗争。

（3）认真抓好安全教育，要有针对性地进行安全培训，提高安全意识，考试合格后方可上岗工作。