一、事故经过

2011年4月30日凌晨，某发电厂燃料运行二班夜班，班长

牟××。接班时因4号线还有待卸重车32节（印尼煤），接班后

运行人员检查卸煤系统无异常，于1时8分启动设备运行，运行

流程为1号乙皮带一2号甲皮带一3号甲皮带一1号斗轮机。经

牟××安排，程控副值秦×负责程控监盘，巡检值班员马×和

黎××负责1号乙皮带、2号甲皮带、3号甲皮带的巡检工作，

马×主要负责1号乙皮带，黎××主要负责3号甲皮带，2号甲

皮带由马×和黎××共同巡检。2时40分，4号线重车卸空。2

时48分，秦×突然发现2号甲皮带电流有升高的趋势，立刻通

知黎××去检查。2时50分，秦×发现2号甲皮带电流继续升

高，便立即停止了2号甲皮带运行并汇报班长牟××。牟××随

即从程控室赶到现场，在途中他电话通知马×去2号甲皮带尾部

检查。牟××在2号甲皮带驱动装置处检查发现皮带存在撕裂现

象，此时黎××从3号甲皮带除铁器处过来会同牟××一起到2

号甲皮带头部，检查发现上半段皮带已经纵向撕裂。牟××继续

向尾部进行检查，在皮带机中部与马×相遇，马×向牟××汇报

说尾部的胶带已全部撕裂。牟××和马×经过仔细检查，发现2

号甲皮带尾部缓冲床（1号乙皮带至2号甲皮带）最底部的两条

缓冲条和固定缓冲条的槽钢均脱落，被带出50余米后卡在2号

甲皮带中下部区域（第二个压带轮前10m处），槽钢头部从皮带

中间穿透并将整条皮带纵向撕裂（230m），随即将此情况汇报值

长和相关人员。

二、原因分析

（1）1号乙皮带至2号甲皮带的缓冲床槽钢在运行中脱落，是导致2号甲皮带整条皮带纵向撕裂的直接原因。造成缓冲床槽钢脱落的原因如下：

1）燃料运行部、××电建公司对缓冲床已暴露的问题重视程度不够。经检查发现，2011年输煤系统缓冲床已出现4次缺陷，分别是：3月17日2号乙皮带缓冲床支架脱焊；3月18日2号甲皮带缓冲床支架脱焊；3月18日5号甲皮带缓冲床支架整体脱焊下沉；3月31日5号乙皮带缓冲床支架脱焊。这4次缓冲床脱焊后，燃料运行部、××电建公司仅对缓冲床的整体支架进行了加固，未对其可能产生的严重后果进行分析，存在麻痹大意思想。

2）燃料运行部、××电建公司对缓冲床的预防性维护工作开展不到位。缓冲床三番五次出现故障，燃料运行部、××电建公司对事态的严重性视而不见，每次都是“头痛医头，脚痛医脚”，未深入对固定缓冲条的槽钢开展预防性检查，预防性维护工作严重不到位。

（2）运行人员巡检不到位和异常处理不当是导致本次事件的次要原因。

2号甲皮带缓冲床槽钢脱落，非极短时间内就完成，应有一个较长的过程，但在2号甲皮带运行的109min内，马×和黎××在巡检过程中，均没有对2号甲皮带缓冲床进行仔细检查，导致未及时发现缓冲床缓冲条脱焊隐患，巡检工作存在失职。

2时48分，秦×发现2号甲皮带电流出现了异常升高，他本应立即停止设备运行，这样至少可减少2号甲皮带撕裂的长度，但实际上他没有这样做，而是先通知巡检员到就地检查，2min后才停止设备运行，造成2号甲皮带被整条撕裂。

经检查火电厂监控信息系统（SIS）记录发现，2号甲皮带从空载电流93A迅速飙升至201A，然后在187A左右上下波动，持续时间106s。按皮带运行速度2.5m/s计算，这段时间和2号甲皮带总长基本吻合，正是皮带被撕裂的时间。

三、暴露出的问题

（1）运行人员安全意识淡薄，安全技能水平低下，责任心差，设备巡视过程中麻痹大意，未做好事故预想，班组管理混乱，劳动纪律有待加强。

（2）设备管理不善，缺陷管理混乱，缺陷处理不及时，频繁缺陷未给予充分重视，未及时进行系统排查。

（3）安全管理缺乏针对性，安全管理制度及现场安全措施不够完善，各项安全措施未得到有效落实。

四、防范措施

（1）要求燃料运行部安排专人负责燃料系统机务设备的日常点检管理，做好每天的日常设备巡视检查、缺陷登记与预防性维护计划编制、检修过程监管以及质量验收工作。

（2）要求××电建公司每天安排专人配合燃料运行部对设备进行巡视检查，并详细罗列检查出的问题，同时安排人员及时进行整改和处理。

（3）要求燃料运行部加强对运行人员的技能培训和责任心教育，重点做好以下几方面工作：

1）归纳近年来输煤系统发生的各种异常，对异常发生原因进行深入总结，举一反三，挖掘潜在的不安全因素。

2）对所有运行人员进行培训，总结各种工况下的参数变化情况及历次事故教训，提升运行人员对各类异常事件的应急处理能力。

3）制定运行巡检到位和质量管控措施，落实巡检员责任。

在运行过程中，每段运行皮带应设专人进行巡检，强化巡检员的责任，切实提高巡检质量。

4）要求生产技术部牵头组织燃料部和××电建公司对燃料系统进行一次详细、认真的检查和隐患排查，针对查出来的问题制定切实可行、有效的预防整改措施，并限期完成。

（5）针对燃料机务外委工作，要求燃料运行部加强监管，并认真履行管理职责；要求生产技术部加强对外委单位的监督考核。