事故时间：2005年11月26日2时50分左右

事故类别：机械伤害

经济损失：12万元

事故经过：

2005年11月26日0时，重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂生产丙班上夜班，彩涂厂生产工段丙大班作业长赵´（男，37岁）组织大班21名职工召开班前会，对当班的生产情况进行布置，进行班前安全讲话后接班工作。

由于中班停天然气，接班后点火烘初涂炉和精涂炉，约2时20分左右开始进行第一卷彩涂生产，2时50分左右，作业长赵´发现成品工序中彩涂板上有“硬印”疤痕，便叫上涂漆工王´´分别从生产线的两端检查，王´´从前端开始检查，赵´从尾部开始检查，赵´和王´´同时发现3#纠偏辊胶面上嵌有一颗卷板镀锌后留下的“锌粒”，就叫劳务工杨´´到成品包装处去拿一块打包用的铁片（450mm×32mm×0.9mm），2时55分，在未停机的情况下，赵´拿起铁片站在3#纠偏辊靠通道一侧的机架上，王´´站在赵´左侧打照明，赵´拿起铁片铲了几下，由于3#纠偏辊处于转动状态，未将胶辊面上的“锌粒”铲掉，赵´就叫王´´站在对侧打照明，赵´又在铲“锌粒”时，右手拿的铁片被带入彩涂板与转动的3#纠偏辊之间，在惯性的作用下，赵´的右手臂被旋转的3#纠偏辊（转速50米/分）带入卷板与辊子之间，王´´见状后立即跑出3#纠偏辊向主机操作工李´呼叫并打手势紧急停车，停车后立即将赵´送四钢医院作处理再转綦江县人民医院抢救，经抢救无效赵´因“呼吸循环衰竭、严重胸伤合并ARDS、颈椎骨折脱位”于26日23时30分死亡。

事故原因：

1、重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂生产工段丙大班作业长赵´，在发现3#纠偏辊胶面上嵌有一颗卷板镀锌后留下的“锌粒”，造成成品工序中彩涂板上有“硬印”疤痕时，在未停机的情况下，违章冒险作业，用铁片铲3#纠偏辊上的“锌粒”，致使右手臂被转速50米/分的3#纠偏辊带入卷板与辊子之间，经抢救无效死亡是事故的直接原因。

2、彩涂厂的彩涂生产工艺流程、环节较多，夹送、喷涂辊作为主要的机械设备，在生产过程中，辊子的辊面上难免存在“夹杂”等现象，影响产品质量，清除“夹杂”是一个频繁而经常性的工作，重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂没有根据各个工艺的情况，为清除“夹杂”工作配置专用工具，没有明确操作要求，造成职工在清除“夹杂”时，使用的工具在生产现场“就地取材”，由于清除每次所选工具的长短、宽窄、厚薄、软硬、形状等有很大的随意性，工具的不规范为发生人身伤害事故埋下重大的安全隐患是导致事故发生的间接原因之。

3、重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂作为新建的工厂，未按照规定进行安全职业卫生“三同时”评价、验收，安全规章制度不健全，安全生产责任制不落实是导致事故发生的管理原因。

事故责任分析：

1、重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂生产工段丙大班作业长赵´，在未停机的情况下，违章冒险作业，用铁片铲3#纠偏辊上的“锌粒”，致使右手臂被转速50米/分的3#纠偏辊带入卷板与辊子之间，导致死亡事故的发生，赵´违反《重庆四钢钢业有限责任公司彩色涂层钢板生产线安全操作规程》（暂行）“化涂工安全操作规程”“第4条：涂辊上如有渣子，严禁用手直接擦拭，必要时，停车处理”，赵´应负事故的主要责任。

2、重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂生产工段段长王´´，没有根据该工段的工艺情况，为清除“夹杂”工作配置专用工具，没有明确操作要求，造成职工在清除“夹杂”时，使用的工具在生产现场随意的“就地取材”，彩涂厂生产工段段长王´´应负事故的次要责任。

3、重庆四钢钢业有限责任公司彩涂厂厂长王´´、分管安全生产的副厂长邓´´，对职工尊章守纪的教育不力，对职工习惯性违章作业的查处、安全规章制度的健全、安全生产责任制的落实方面有较大的疏漏，没有及时修订《彩涂厂安全操作规程》，明确“涂辊上如有渣子，必须停车处理”，彩涂厂厂长王´´、副厂长邓´´应负事故的管理责任。

4、重庆四钢钢业有限责任公司安全生产第一责任人董事长、总经理李´´，分管安全生产的副总经理袁´´，在彩涂厂的立项、初设、建设、竣工过程中，未按照国家职业安全卫生“三同时”的规定，进行评价、验收，董事长、总经理李´´、副总经理袁´´应负事故的领导责任。

预防措施：

1、立即召开重庆四钢钢业有限责任公司安全委员会扩大会议，结合本单位安全生产实际，研究部署安全环保工作。

2、立即对全公司各个单位进行一次安全隐患排查，对查出的隐患梳理，安排整改计划，落实整改时间和责任人，彩板厂、镀锌厂、硅钢片厂在未完成整改之前，不得进行生产作业。

3、完善安全规章制度的修订，将所有的暂行安全操作规程进行一次清理，对语言粗糙、概念模糊的条款必须加以明确。

4、加强安全执法检查和考核的力度，对违章违纪现象必须坚决纠正，杜绝职工中的习惯性违章冒险行为和侥幸心理的存在，对危及人身及设备的行为予以严厉处理，发现严重违章行为责令下岗学习。，

5、落实安全生产责任制，遵循“管生产必须管安全”的原则，明确安全职责，四钢公司及各分厂立即召开会议，确定负责人的分工，分厂的安全员不得兼职过多。

6、重庆四钢钢业有限责任公司在2006年一季度之前，聘请有国家安全评价（评估）资质的机构，对彩涂厂生产线进行职业安全卫生“三同时”评价。