2018年3月4日16时45分左右,新昌县甬龙装卸服务有限公司(以下简称“甬龙公司”)在中航国际钢铁贸易有限公司(以下简称“中航钢贸”)位于霞浦物流园区的仓库使用开平线进行钢卷加工作业时发生一起机械伤害事故,造成装卸工马兰咀(男,45岁,身份证号码532531197309091852,云南省红河哈尼族彝族自治区州绿春县平河乡车里村民委员会村民小组)死亡,直接经济损失约95万元。

接到事故报告后,根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(仑政〔2012〕51号)的规定,由区安监局牵头,会同区公安分局、总工会、监察委员会、霞浦街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组,对事故进行了现场勘查及调查取证,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及承包经营情况

(一)事故相关单位情况

甬龙公司成立于2004年06月15日,类型:有限责任公司,住所:浙江省新昌县双彩乡新市场村,法定代表人:湛盛龙;注册资本:贰佰万元整;经营范围:劳务派遣业务,装卸服务、运输、搬运代理(经营范围凡涉及许可证的凭许可证经营)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

宁波浙粮仓储有限公司(以下简称“浙粮公司”):成立于2010年04月12日,住所宁波市镇海区招宝山街道平海路1188号,类型:有限责任公司;法定代表人:田军;注册资本:伍佰万元整;经营范围:仓储、装卸服务,钢材加工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

中航钢贸成立于1999年1月12日,类型:有限责任公司;住所:浙江省宁波市大榭信谊大厦1503号;法定代表人:王天军;注册资本:玖仟捌佰万元整;经营范围:金属材料、化工原料及产品、建筑材料、针纺原料及产品、机电设备、办公用品、铁矿石、锰矿石、锌矿石、铜矿石、炉料、焦炭、耐火材料、农畜产品的批发、零售;金属材料加工(限分支机构经营)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)公司承包经营及劳务外包情况

2016年10月31日,中航钢贸同浙粮公司签订《承包经营合同》,合同约定由浙粮公司承包经营中航钢铁位于宁波市北仑区永定河路88号的仓库,仓库内有5条热轧生产线(其中1号为封条机,2、3、4号为开平机,5号为综合机)、3台室内行车、龙门吊等设备。中航钢铁提供品牌支持及承接仓储、加工业务,由浙粮公司开展钢材加工、仓储等业务。

2017年3月31日,浙粮公司同甬龙公司签订《装卸业务外包合同》,由甬龙公司承接装卸(含钢材加工)业务。

二、事故经过及救援情况

2018年3月4日甬龙公司正常上班,根据作业安排,操作工李国栋和马兰咀负责操作3号开平线,李国栋为主操,负责操作机器加工钢卷,马兰咀辅助李国栋作业,负责吊运加工成型的钢板。

下午16时30分左右,两人开始加工当天的最后一卷钢卷(宽度1.5米、厚约5毫米),需将该卷钢卷加工成长度为2.5米的钢板。李国栋在开平线主操台(位于开平线北侧,正对开平线的剪板机与精校机,两机间距约70厘米)开机出料。由于钢卷头料厚度关系,第一块钢板出料长度为3米,李国栋关停开平线并操作精校机将钢卷往后退,使精校机和剪板机之间留出约40厘米位置。然后李国栋同马兰咀一起将3米钢板往后(朝西)退,并操作剪板机切下多余的50厘米钢板。随后,约16时50,李国栋返回操作台操作开平线将50厘米的废料送出去,并观察出料情况。此时,李国栋听到马兰咀的叫声,扭头发现马兰咀被从精校机出来的钢板顶住腹部。李国栋马上停止送料,并操作机器将钢板往回退,马兰咀即呈卷缩状倒地。李国栋马上向隔壁4号开平线修理工田红波呼救,田红波随即拨打了“120”急救电话。后李国栋电话向车间主任田伟远报告事故。17时左右,“120”医护人员赶到现场并将马兰咀送至北仑区第二人民医院,17时20分左右,马兰咀经医院抢救无效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

1.马兰咀沟通、配合不当,擅自进入开平线的精校机和剪板机中间位置,未能及时发现并躲避精校机传送出来的钢板,导致腹部受到钢板挤压,造成事故。

2.李国栋沟通不当,在启动开平线前未进行有效观察、确认,盲目开机,导致事故。

(二)间接原因

1、甬龙公司安全管理不落实:一是公司未制定各项安全生产规章制度,《开平机安全操作规程》不规范、不全面,剪板机与精校机等部位未设置安全警示标志;二是安全教育培训不力,对作业场所和工作岗位存在的危险因素等未经有效告知,员工安全意识薄弱,协同作业缺乏有效沟通、配合;三是公司未配备专兼职安全生产管理人员,作业现场缺乏有效的安全管理;四是安全生产责任制不落实,公司未与员工签订安全生产责任书。

2、中航钢贸与浙粮公司作为共同经营该仓库的企业,安全管理责任落实不善,对协作单位安全生产工作统一协调、管理不到位。

四、事故性质

根据对事故原因分析,该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)马兰咀沟通、配合不当,擅自进入开平线的精校机和剪板机中间位置,对事故发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

(二)李国栋沟通及观察、确认不当,盲目开机,对事故发生负有责任,建议由甬龙公司按公司有关规定予以处理。

(三)甬龙公司现场安全管理不当,未设置相应安全警示标志,员工安全教育培训不到位,隐患排查治理不力,对事故发生负有主要管理责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(四)甬龙公司法定代表人湛盛龙未建立、健全本单位的安全生产责任制,未组织制定本单位的安全生产规章制度,开平线等操作规程不规范,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,对事故发生负有主要领导责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(五)中航钢贸、浙粮公司作为共同经营该仓库的企业,安全管理责任落实不善,对协作单位安全生产工作统一协调、管理不到位,建议由霞浦街道办事处责令改正。

六、事故防范措施意见

(一)甬龙公司要深刻吸取事故教训,认真落实整改。要严格按照法律法规要求,落实单位安全生产责任制,并加强对责任制落实情况的考核。要切实加强安全管理,配备专职或兼职的安全生产管理人员。制定并完善各项安全生产规章制度和操作规程,督促员工严格执行各项安全管理规定。进一步加强员工安全教育培训,提升安全和配合意识。加强隐患排查治理,有效落实作业现场的安全防护措施,规范设置安全警示标志,及时发现并消除事故隐患,确保生产安全。

(二)中航钢贸、浙粮公司要认真吸取事故教训,进一步做好对甬龙公司的督促、管理工作。要严格督促甬龙公司落实安全生产责任制,完善安全管理体系,制定并落实各项安全生产规章制度和安全操作规程,加强员工安全教育培训,加强现场安全管理,加强隐患排查治理,进一步提升安全生产管理水平。

(三)霞浦街道办事处要认真吸取事故教训,切实加强对中航钢贸、浙粮公司的安全生产监督管理。督促企业严格落实安全生产责任制,加强日常隐患排查,做好对外包单位的安全生产统一协调、管理,进一步提高安全生产管理水平,严防事故发生。