2017年11月3日15时10分许，吉林市中四冶建筑安装有限公司的施工人员在筑石红小区13号楼1单元楼顶在进行防水维修作业过程中发生一起生产安全事故，造成一人死亡。

事故发生后，昌邑区政府组成了由区安监局、市公安局经文保支队、区总工会、区监察局、哈达湾街道办事处、区住建局等单位的事故调查组并邀请昌邑区人民检察院派人参加了这起伤亡事故调查工作，同时聘请了吉林市特检中心和吉林市建委安监站的相关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施。现将有关调查情况报告如下：

一、事故企业概况

（一）企业自然情况

企业企业名称：吉林市中四冶建筑安装有限公司；统一社会信用代码：912202215944928304；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；地址：吉林省吉林市船营区迎宾大路11号吉林市高创投资管理有限责任公司船营总部大厦8楼12-16室；法定代表人：田国红；注册资本：陆佰万元整；成立日期：2012年6月13日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程，机电安装，建筑装修装饰，钢结构，市政工程，水利水电工程。（凭资质证书经营）

（二）企业资质情况

1、建筑业企业资质证书，证书编号：D222035378；有效期：至2022年10月17日；自制类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级（有效期至2017年12月30日）根据该企业提供复印件括号内文字为手写

2、安全生产许可证，证书编号：（吉）JZ安许证字[2017]004719-2；许可范围：建筑施工；有效期：2017年05月31日至2020年05月31日

经调查，该企业法人田国红已将企业经营权全权交与该企业总经理李文杰，双方签订了授权协议书，且该企业所有业务都由李文杰本人主管，李文杰本人系该企业股东任命的总经理、主要负责人，该企业工商营业执照上写明的法定代表人田国红，不参与企业的管理。

死者刘才系该单位外雇施工队工人。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2017年11月3日15时50分许昌邑区安监局接到哈达湾街道办事处工作人员电话报告，吉林市筑石红小区13号楼1单元楼顶在进行防水维修施工时一名工人从楼顶落下，已经送吉林市人民医院抢救。我局工作人员接到报告后立即赶赴现场，在赶赴现场途中接到哈达湾街道工作人员电话报告称该工人经抢救无效死亡。事故发生后属地派出所民警先期赶赴事故现场开展调查，确认排除自杀、他杀，固定现场作业人员同时上报到吉林市公安局经文保支队。昌邑区安监局工作人员分为两组，一组负责固定事故现场，一组赶往医院与公安对接。

经查，事故发生时间是2017年11月3日15时10分，发生地点是吉林市筑石红小区13号楼1单元楼顶（七层）。工头于海波，带领瓦工李洪鸣和力工刘才（死者）、孙富、孙国志共5人进行面积约60㎡的楼顶防水维修施工。该施工队使用安装在可旋转小型吊装架上的多功能提升机吊装物料，事故发生时，力工孙富负责在楼下装卸物料并指挥提升，力工刘才（死者）负责在楼顶指挥升降和装卸物料，力工孙国志负责配合刘才吊装物料并听从刘才指挥控制提升机按钮，瓦工李洪鸣负责抹灰，工头于海波事故发生当天也在施工现场帮瓦工干活。吊装设备设置在楼顶东侧面积约8㎡的区域内，该区域楼体左上角女儿墙上有面积1.68㎡距楼顶地面高72㎝厚度20㎝的风道挡板，吊装架基础0.53㎡，吊装架上臂旋转半径1.42m，吊装设备基础中心点距楼顶东侧女儿墙1m，预留了起吊半径内约40㎝的距离，以便将吊装物料放到楼体外进行吊装作业，吊装架下分别穿两根长度为180㎝和190㎝宽度为4㎝的空心钢管，作为设置吊装作业配重的延长线。死者刘才为了清理现场已经将原本压在设备上作为配重物料提前运到了楼下，事故发生时吊装设备的配重已经被刘才换成了分别设置在吊装架基础面积和两条延长线上，配重物是50公斤的水泥各一袋，而正要实施吊装的物料为两袋50公斤的水泥，工友孙国富还提醒刘才说：“还是一袋一袋往下运吧。”但是刘才并没有采纳孙国富的意见，刘才说：“快收工了，快点干，早点结束。”于是刘才先将两袋水泥在吊装区域西侧用板带绑好，孙国志将吊装架上臂旋转至物料上方后放下吊钩，死者刘才将板带与吊钩连接好后向孙国志示意起吊。起吊时，孙国志本人用左脚踩着吊装架基础的左下角上，臀部靠在楼顶风道挡板的右下角上，同时面向死者刘才和物料方向，将物料起吊至超过楼顶女儿墙的高度（女儿墙上方距楼顶地面高度为40㎝），死者刘才扶住物料沿着楼顶女儿墙从设备右侧逆时针将物料推向楼体外，准备进行高度约为23米的吊装作业。死者刘才示意孙国志启动电钮下放物料，提升机刚启动，吊装设备发生了震颤晃动，孙国志重心不稳，随即吊装设备发生了倾翻，倾翻导致孙国志完全脱离了原来的位置，同时吊装设备上原本配重的位置也发生了改变，配重的变化和在重力作用下吊装物料急剧下坠，加大了吊装设备的倾翻速度，倾翻加速后，吊装设备配重瞬间失效，导致吊装设备彻底倾翻，吊装架旋转轴冲撞到女儿墙上方，吊装设备的倾翻将进行吊装作业时处于女儿墙边且未佩戴安全绳的刘才冲撞出楼体之外，发生高处坠落，从楼顶自由落体至地面。吊装设备倾翻后被女儿墙挡住，倾翻瞬间停止，致使吊装物料从自由落体状态瞬间变为静止状态，两方作用力之下，将捆绑物料的板带拉断。物料随即自由落体至地面。发生倾翻时，孙国志由于处在吊装设备的左后侧，楼顶风道挡板的右下角，出于本能反应，孙国志拼力拉控制按钮手柄，但还是被倾翻设备的惯性将其带倒，拖至女儿墙边，控制按钮的电线也被拉断，楼顶风道挡板和女儿墙之间的夹角挡住了孙国志的身体，才使其未被惯性带出楼体外。事故发生后，在楼顶施工的瓦工李洪鸣和工头于海波立即搬来水泥压住已经倾翻的吊装设备，保证设备不倾翻至楼下，然后救出夹缝中的孙国志，随即拨打了120急救电话，死者刘才被送往吉林市人民医院进行抢救，经抢救无效确认死亡。

本次施工是受吉林市筑石房屋维修有限公司工程师李忠武口头委托进行的。根据筑石红建设项目相关合同条款约定，筑石红小区13号楼防水工程正处在质保期内，施工单位是吉林市中四冶建筑安装有限公司，该单位项目经理刘力波将本次防水维修施工委托给李忠武为其找第三方人员进行施工。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故发生的时间：2017年11月3日15时10分许

事故发生的地点：吉林市筑石红小区13号楼1单元楼顶

事故类别：高处坠落

死者自然情况：刘才 男 汉族

出生日期：1966年1月26日

家庭住址：吉林省吉林市龙潭区江密峰镇崔家屯村二组

身份证号：220221196601262251

直接经济损失：人民币伍拾万零伍仟元（￥505000.00）系这起事故的赔偿金。

四、事故发生的原因和事故性质

（一） 直接原因

起吊过程中物料重量与配重之间未达到额定配比致使作业机械倾翻，将未处于安全位置的死者刘才带出楼顶女儿墙发生高处坠落。是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、刘才在高处作业时未按要求佩戴安全绳。

2、刘才按分工在进行物料装卸作业时，未严格按照安全操作规程进行操作，吊装作业时违章操作违章指挥，并将基础配重搬离了原来的位置，并将致使倾翻的两袋水泥运下。

3、吉林市中四冶建筑安装公司对需要资质的施工违规转包给不具备资质的施工方，未对本单位施工现场进行隐患排查和治理。

综上，这是一起生产安全责任事故。事故等级为一般生产安全事故。

五、对事故单位和有关责任人员的处理意见

（一）对事故责任单位的处理意见

吉林市中四冶建筑安装有限公司，违反了《安全生产法》第四十一条、第四十六条，对这起事故的发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令第13号第十四条 第一款的规定，处20万元以上50万元以下的罚款。

（二）对有关责任人员的处理建议

1、刘才，未按照吊装作业和多功能提升机的使用操作规程进行作业，违章操作，导致事故发生，对事故发生承担直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、李文杰，吉林市中四冶建筑安装有限公司总经理、主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，对本事故发生负有领导责任，违反了《安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令第13号第十八条，第（一）项的规定，发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。

3、刘立波，吉林市中四冶建筑安装有限公司项目经理，未依法履行安全生产管理职责，未认真落实本项目的安全生产管理责任，未严格执行本单位安全管理规章制度、违规将本单位相关施工发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，违反了《安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项、第（五）项，依据《安全生产法》第九十三条撤销其与安全有关的资格，并建议由吉林市中四冶建筑安装有限公司按照本单位有关规定给予其严肃处理，并将处理结果上报事故调查组。

六、事故防范措施和整改措施

（一）吉林市中四冶建筑安装有限公司要深刻吸取事故教训，认真组织制定、完善本单位的各项安全生产管理规章制度和安全生产责任制。

（二）突出本单位所承担施工项目的发包管理环节。全面落实本单位各部门、各岗位安全生产责任制及时排查消除各类事故隐患，严防类似事故再次发生。

（二）吉林市中四冶建筑安装有限公司主要负责人及分管负责人、安全生产管理人员要按规定参加本行业领域的安全生产培训，具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，认真督促、检查本单位安全生产工作，强化对各类事故隐患的排查整治力度，全面提升本单位的安全生产管理水平。